Bij de presentaties over onderzoek naar tripel negatieve borstkanker op ESMO Congress 2024 hadden Nederlandse onderzoekers uit het Antoni van Leeuwenhoek een grote rol. Dr. Marleen Kok trad op als discussiant van de Keynote 522-studie en presenteerde zelf resultaten van de Tripel B-studie. Promovenda Iris Nederlof, presenteerde deelresultaten van de Bellini-studie. Beide studies waren geprogrammeerd als late-breaking abstract.
Triple negatieve borstkanker (TNBC) treft vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 50 jaar. Als het in een vroeg stadium wordt gediagnosticeerd, staat genezing centraal en gaat het om de behandeling met de minste bijwerkingen, vertelt internist-oncoloog Marleen Kok. ‘Bij patiënten met uitgezaaide ziekte is de prognose heel slecht, gemiddeld anderhalf jaar. Daar is de vraag vooral hoe we patiënten zo lang mogelijk in leven houden met een zo goed mogelijke kwaliteit van leven.’
Voor de patiënten met vroegstadium TNBC was de Keynote 522-studie op het ESMO Congress 2024 veruit de belangrijkste presentatie op het gebied van onderzoek naar borstkanker,, vertelt Kok. De onderzoekers van deze studie hadden al eerder laten zien dat de toevoeging van pembrolizumab aan chemotherapie bij meer patiënten leidde tot een pathologisch complete respons en het voorkomen van uitzaaiingen met winst qua ziektevrije overleving. Uit de laatste cijfers blijkt nu dat de algehele vijfjaarsoverleving met zo’n 5 procent is toegenomen. ‘De behandeling redt echt levens’, zegt Kok. ‘Vijf procent meer genezing van deze ziekte is bescheiden, maar van groot belang voor de patiënten die het treft. Want het zijn vaak vrouwen die midden in het leven staan.’
Veel landen besloten al eerder om de toevoeging van pembrolizumab tot standaardzorg te maken. Zorginstituut Nederland buigt zich al geruime tijd over de vraag of dat in Nederland ook mogelijk is. De overlevingscijfers voldoen nu aan de PASKWIL-criteria, dus het is van groot belang voor patiënten dat pembrolizumab snel gaat behoren tot de vergoede zorg, vindt Kok.
Kanttekeningen
De andere kant van de medaille, aldus Kok, is dat het middel behoorlijk wat bijwerkingen heeft en dat het bovendien een dure behandeling is. ‘Het is inderdaad duur’, zegt ze, ‘maar we weten dat niet iedereen een jaar behandelen nodig heeft.’ Dat was een van de kanttekeningen die ze plaatste als discussiant bij de presentatie van de Keynote-studie. ‘Een ander punt is dat je 5 procent meer levens redt, maar niet weet wie dat zijn. Dat zou ik graag willen weten, want dan kan ik 95 procent van de mensen de bijwerkingen besparen.’ Maar vanuit de industrie verwacht ze geen grote interesse om dat aspect nader te onderzoeken. ‘Stel dat wij weten wie die 5 procent zijn, dan hebben zij potentieel een groot marktverlies.’
Kok was ook kritisch over de bijwerkingen. ‘Het is fantastisch dat je meer jonge vrouwen geneest, maar we weten nog weinig wat dat doet met hun kwaliteit van leven - ook niet bij die 95 procent die je de behandeling voor niks geeft. Die vrouwen hebben weliswaar de ziekte overwonnen, maar kunnen ze nog net zo goed kinderen krijgen? Het onderzoek dat daarnaar is gedaan, is wat mij betreft onvoldoende en niet met de juiste methodieken uitgevoerd.’
‘Ik zou graag willen weten welke 5 procent levens je redt, want dan kan ik 95 procent van de mensen de bijwerkingen besparen’
Zo kunnen endocrinologische bijwerkingen zeer belastend zijn. Met name bijnierproblemen en diabetes hebben volgens haar een grote impact. ‘Je wilt kunnen voorspellen wie een bijwerking gaat krijgen, dan kun je samen met patiënt een afweging maken om een behandeling wel of niet te geven. Maar die informatie hebben we niet.’ Ondanks deze kritische kanttekeningen geeft voor Kok de extra overleving de doorslag. ‘Stel dat je deze behandeling niet gaat geven, dan overlijdt vijf procent van de vrouwen onnodig aan deze ziekte. Het is niet een kwestie van een week of een maand langer leven. Het is echt een kwestie van leven of dood.’
Vervolg op Keynote
Omdat de behandeling met pembrolizumab belastend kan zijn, bereiden internist-oncologen in Nederland een nieuwe studie voor om te onderzoeken of de behandeling korter kan. Dit vervolgonderzoek op de Keynote 522-studie heeft als werknaam de Planet-studie, vertelt Kok. ‘We gaan iedereen voor de operatie pembrolizumab geven. Als de patiënten na de operatie een pCR hebben, dan gaan we niet verder met de behandeling.’ Is er nog wel restziekte, dan krijgt de ene helft van de patiënten de standaard chemotherapie (capecitabine of olaparib bij patiënten met een BRCA1/2-mutatie) met pembrolizumab en de andere helft alleen capecitabine of olaparib. ‘Voor deze studie is het van groot belang dat pembrolizumab een vergoedingsstatus krijgt’, zegt Kok.
Minder behandellast
Gezien de zwaarte van de behandeling is het belangrijk om te kijken op welke manier de behandellast verminderd kan worden. Arts-onderzoeker Iris Nederlof presenteerde op het ESMO-congres de resultaten van de Bellini-studie.2-3 ‘We willen kijken of we chemotherapie kunnen de-escaleren bij patiënten die geen positieve okselklieren hebben en die veel tumorinfiltrerende lymfocyten hebben. Hun prognose is namelijk vaak erg goed.’ De standaardtherapie die nu wordt gegeven is chemotherapie met vaak vier verschillende middelen. En als er dan ook nog immuuntherapie bijkomt in de gehele neoadjuvante periode en ook nog adjuvant, dan betekent dat dat de patiënt heel veel kuren krijgt. 'Wil je de-escaleren, dan willen we er gecontroleerd en verantwoord een therapie afhalen om te kijken of patiënten met minder therapie net zo'n goede uitkomst hebben.’
In het onderdeel van de Bellini-studie dat Nederlof presenteerde, krijgen twee patiëntencohorten neoadjuvante immuuntherapie zonder chemotherapie, in verschillende varianten: 6 weken met nivolumab plus ipilimumab of 8 weken nivolumab plus relatlimab. Na afloop van deze behandeling wordt gekeken in hoeverre er sprake is van een pCR. Uit de studie bleek dat een geselecteerde groep vrouwen inderdaad met alleen immuuntherapie toe kan. Bij patiënten die neoadjuvant waren behandeld met nivolumab en ipilimumab was de pCR 33 procent en bij nivolumab en relatlimab 47 procent. ‘Dat zijn veelbelovende resultaten’, zegt Nederlof. Het is echter slechts een kleine, exploratieve studie, licht ze toe, met 15 patiënten per cohort. ‘Nu zijn we op het punt dat we misschien de studie willen uitbreiden en dat we extra patiënten in het nivolumab/relatlimab-cohort willen opnemen in de hoop dat we net zo’n goede complete responskans zien.’ Relatlimab lijkt bovendien minder ernstige bijwerkingen te geven. ‘Om dat te achterhalen is een langere follow-up nodig. Die was bij dit cohort vrij kort’, zegt Nederlof.
Triple B-studie
De Keynote 522-studie is relevant voor patiënten met TNBC in een vroeg stadium. Voor patiënten met uitzaaiingen was de Triple B-studie van groot belang, vertelt Kok. Aan deze Nederlandse studie deden de afgelopen tien jaar bijna 40 ziekenhuizen mee. Het was een vergelijking van twee soorten chemotherapie plus of min immuuntherapie, in dit geval atezolizumab. Het primaire doel van de studie was om te kijken of het behandeleffect verschilde voor patiënten met een homoloog recombinatiedeficiënte tumor (HRD) en patiënten met non-HRD-tumoren.4
Wil je de-escaleren, dan willen we er gecontroleerd en verantwoord een therapie afhalen’
Kok presenteerde zelf de resultaten. Er leek geen verschil te zijn in de werking van paclitaxel of carboplatin-cyclofosfamide bij patiënten met HRD- of non-HRD-tumoren. De vraag was vervolgens met welke chemotherapie de immuuntherapie beter werkt. ‘Het lijkt dat de progressievrije overleving beter is als je atezolizumb combineert met paclitaxel, dan wanneer je dit toevoegt aan carboplatin-cyclofosfamide. Dit geldt ook voor patiënten die reeds paclitaxel hebben gehad in de neoadjuvante setting.’ Voor uitgezaaide TNBC was deze presentatie een van de belangrijkste nieuwsberichten, meent Kok. ‘Met een oranje randje, omdat het een grote prestatie van Nederlandse internist-oncologen is geweest’, besluit ze.
Eerste resultaten Subito-studie
Ook over andere borstkankertypes was op het ESMO-congres inbreng vanuit Antoni van Leeuwenhoek. Internist-oncoloog prof. dr. Sabine Linn presenteerde de eerste resultaten van de Subito-studie als late-breaking abstract. Dit onderzoek betreft patiënten met stadium 3 HER2-negatieve borstkanker met een homoloog recombinatiedeficiënte (HRD) tumor.
Aan deze Nederlandse studie deden veel ziekenhuizen mee. De Subito-studie onderzocht wat de beste behandeling is voor HER-2 negatieve borstkanker met een HRD-tumor: een hoge dosis chemotherapie met een stamceltransplantatie of vijf maanden chemotherapie met de PARP-remmer olaparib daaraan toegevoegd.5 ‘De HRD-tumoren lijken op erfelijke borstkanker’, licht Marleen Kok toe. ‘Dus het is de vraag of een PARP-remmer, die goed werkt bij erfelijke borstkanker, hier ook effectief is.’
Uit de gepresenteerde resultaten blijkt na vier jaar de overleving in beide groepen hetzelfde te zijn. Kok: ‘Die overleving was erg goed, rond 77 procent, wat voor stadium-3 ziekte een heel mooi resultaat is. Na deze studie is het een belangrijke vraag hoe verder te aan. Dan gaat het met name over de toegevoegde waarde van olaparib. Daar willen we graag meer over weten, maar dat vraagt vervolgonderzoek.’
