DOAC eerste keuze bij behandeling van kankergeassocieerde trombose

‘Je suis perdu, une phlébite qui vient de se déclarer cette nuit ne me laisse plus aucun doute sur la nature de mon mal’, noteert de Franse arts dr. Armand Trousseau (1801-1867) in januari 1867 in zijn dagboek. (Ik ben verloren. Een flebitis die zich afgelopen nacht heeft geopenbaard laat me geen twijfel over de aard van mijn ziekte.) Trousseau heeft gelijk: enkele maanden later overlijdt hij aan maagcarcinoom. Die diagnose had Trousseau zelf gesteld op basis van het optreden van de flebitis. Het was hem in de jaren ervoor immers opgevallen dat trombose en kanker vaak hand in hand gaan. Een combinatie die nu bekend staat als het ‘syndroom van Trousseau’.

Afhankelijk van het type en stadium van de maligniteit ontwikkelt 5 tot 60 procent van de kankerpatiënten een veneuze trombo-embolie (VTE). Andersom is bij 1 op de 5 mensen met trombose ook sprake van kanker. Bovendien is het risico op een recidief-VTE bij mensen met kanker 3 tot 4 maal zo groot als bij mensen zonder kanker.⁵ ‘Het feit dat VTE in verhoogde mate voorkomt bij mensen met een maligniteit, betekent niet dat bij al deze mensen primaire VTE-preventie geïndiceerd is’, vertelt internist-vasculair geneeskundige prof. dr. Saskia Middeldorp. ‘Primaire VTE-preventie bij alle mensen met kanker zou meer kwaad doen, in de vorm van bloedingen, dan goed. En helaas ontbreekt het ons nu nog aan een hulpmiddel waarmee we de patiënten kunnen identificeren bij wie de voordelen van primaire preventie wel opwegen tegen de nadelen. Daar wordt nog hard naar gezocht.’

DOAC versus LMWH

Dat betekent dat de VTE-preventie bij mensen met een maligniteit zich vooralsnog beperkt tot adequate behandeling van VTE en preventie van recidief bij oncologische patiënten bij wie reeds een (eerste) VTE is opgetreden. VTE bij mensen met een maligniteit heet ook wel kankergeassocieerde trombose (cancer-associated thrombosis: CAT). De huidige richtlijnen voor kankerpatiënten adviseren de antistollingsbehandeling ten minste 6 maanden voort te zetten, en te verlengen indien de kanker nog aanwezig is dan wel behandeld wordt.³ Tot voor kort was de gouden standaard om gedurende de eerste 6 maanden therapeutisch gedoseerde LMWH toe te dienen met behulp van een dagelijkse subcutane injectie, omdat dit effectiever is dan vitamine K-antagonisten.⁴ Sinds 10 jaar is er echter een alternatief voor de LMWH’s beschikbaar: de directwerkende orale anticoagulantia (DOAC’s). Deze danken hun naam aan het feit dat ze direct aangrijpen op stollingsfactor Xa of op stollingsfactor IIa (trombine). In diverse grote gerandomiseerde trials is aangetoond dat behandeling en secundaire preventie van VTE met een DOAC een effectief en veiliger alternatief is voor een LMWH gevolgd door een vitamine K-antagonist.^6-7

In deze trials waren patiënten met CAT echter sterk ondervertegenwoordigd. Middeldorp: ‘Vorig jaar zijn de uitkomsten gepubliceerd van twee gerandomiseerde trials – de Hokusai VTE Cancer-trial² en de SELECT-D-trial¹ – die het effect vergeleken van behandeling van CAT met een DOAC versus behandeling met een LMWH. De LMWH was in beide trials dalteparine. De DOAC in de Hokusai VTE Cancer-trial was de factor Xa-remmer edoxaban en in de SELECT-D-trial de factor Xa-remmer rivaroxaban. In grote lijnen lieten beide trials hetzelfde beeld zien: ongeveer de helft minder kans op een recidief-VTE bij behandeling met de DOAC, ten koste van ongeveer 50 procent meer kans op een ernstige bloeding. In exacte getallen: een daling van de kans op een recidief-VTE van 11 naar 4 procent (na 6 maanden) in de SELECT-D-trial en van 11,3 naar 7,9 procent (na 12 maanden) in de Hokusai VTE Cancer-trial, en een toename van de kans op een ernstige bloeding van 4 naar 6 procent (na 6 maanden) in de SELECT-D-trial en van 4,0 naar 6,9 procent (na 12 maanden) in de Hokusai VTE Cancer-trial. Dat laatste, een verhoogde kans op een ernstige bloeding, trad met name op bij patiënten met een gastro-intestinale tumor.’