Krijgt elke patiënt met mammacarcinoom de juiste behandeling?

‘Dat hangt van veel factoren af: om wat voor soort tumor gaat het, is deze zeldzaam, in welk ziekenhuis en bij welk team komt de patiënt terecht en hoe is het zorgpad daar ingericht? Wij stellen altijd dat je met de – oneerbiedig gezegd – “gewone” borstkanker echt wel de juiste behandeling krijgt. Ervan uitgaande dat je in een ziekenhuis terechtkomt waar ze oog voor je hebben als mens, en dus ook de beginselen van samen beslissen goed toepassen. Maar bij afwijkende zaken weten we dat niet zeker.’

Hoe weten patiënten met uitgezaaid mammacarcinoom dan of zij ze de juiste behandeling krijgen?

‘De eerste toelating van trastuzumab-deruxtecan (T-DXd) door de EMA is eind 2020 gebaseerd op de toenmalige uitkomsten van de fase II-studie DESTINY-Breast01’, vertelt Konings over de opkomst van het nieuwe antilichaam-geneesmiddelconjugaat. ‘Bij patiënten met gemetastaseerd HER2-positief mammacarcinoom die al waren behandeld met tenminste trastuzumab en T-DM1, had behandeling met T-DXd in de derde of latere lijn een zeer goed resultaat. Meer dan 60 procent van de geïncludeerde patiënten vertoonde een respons. Deze hield met een mediane duur van ongeveer 20 maanden bovendien lang aan.’ Tijdens het ESMO-congres in 2021 zijn de voor dat moment bijgewerkte resultaten van dezelfde studie gepresenteerd. Op dat moment bedroeg de mediane progressievrije overleving ruim 19 maanden en de mediane algehele overleving ruim 29 maanden.^1,2 ‘Daarna heeft de fase III-studie DESTINY-Breast03 de werking van T-DXd in deze patiëntenpopulatie bevestigd’, vervolgt Konings. ‘Bijna 80 procent van de patiënten vertoonde een respons. Van de patiënten die in deze studie een behandeling kregen met T-DM1 was dat ongeveer 35 procent. Ook wat betreft de progressievrije overleving waren de patiënten die behandeld werden met T-DXd significant in het voordeel. Eén jaar na de start van de behandeling was nog zo’n 75 procent van de patiënten die behandeld waren met T-DXd progressievrij en van de van de patiënten die behandeld waren met T-DM1 34 procent. Overigens kreeg in de DESTINY-Breast03-studie ongeveer de helft van de geïncludeerde patiënten T-DXd of T-DM1 als tweedelijnsbehandeling. Bij de andere helft ging het om behandeling in de derde of latere lijn.’³

Konings vindt een meerwaarde van de DESTINY-Breast03-studie dat ook patiënten met klinisch stabiele hersenmetastasen konden meedoen. ‘Ongeveer een vijfde van de geïncludeerde patiënten had hersenmetastasen. Het resultaat van de behandeling was vergelijkbaar gunstig bij patiënten met of zonder hersenmetastasen.’

Tweedelijnsbehandeling

‘Van oudsher is bekend dat cytostatica niet goed werken in de hersenen’, begint Van den Bent. ‘De bloedhersenbarrière speelt daar een belangrijke rol in. Enerzijds door tumorcelselectie, anderzijds door middelen tegen te houden. Sommige tumorcellen zijn beter in staat de barrière te passeren dan andere, wat kan samenhangen met bepaalde mutaties. Door deze selectie kunnen hersenmetastasen andere eigenschappen hebben en anders reageren op cytostatica dan metastasen.’

Toch kan systemische therapie wel degelijk ‘iets doen’ bij hersenmetastasen. Van den Bent: ‘Al in de jaren negentig was duidelijk dat adjuvante systemische chemotherapie de prognose van patiënten met hersenmetastasen verbeterde.’¹ Het effect van cytostatica op hersenmetastasen was echter vaak korter van duur dan het effect op andere metastasen. Van den Bent: ‘De systemische middelen van de vroegere generatie drongen niet goed door in de hersenen; een aantal meer recent ontwikkelde middelen doen dat beter en hebben ook een langere responsduur.’ Als verklaring voor de betere doordringbaarheid geeft de neuro-oncoloog aanpassing van de fysische eigenschappen van nieuwere middelen, waarbij geldt: kleine en/of lipofiele moleculen passeren de bloed-hersenbarrière makkelijker dan hydrofiele en/of grote moleculen.

Kleine en grote moleculen

Als Kooijmans in 1995 de diagnose borstkanker krijgt, dan staat ze als nuchtere, werkende jonge moeder midden in het leven. ‘Mijn behandelend arts vertelde dat hij me beter zou maken, en dat was wat ik toen wilde horen. Vragen stelde ik nauwelijks, ik bewandelde gewoon de door hem uitgestippelde route: borstsparende operatie in combinatie met bestraling en een chemokuur. Zo was dat in die tijd, na een jaar was ik klaar.’ Maar acht jaar later, als in haar andere borst een primaire tumor wordt geconstateerd, ontwikkelt Kooijmans zich tot andere gesprekspartner. ‘Ik verdiepte me in de richtlijn en met de arts discussieerde ik meermaals over de behandelmogelijkheden. Het leidde tot keuzes met de aantekening in mijn dossier “dat patiënt dit zo wil.”’

Twaalf jaar later krijgt Kooijmans de diagnose uitgezaaide borstkanker. Vanaf dat moment krijgt Samen Beslissen een andere betekenis, stelt Kooijmans. ‘Bij uitgezaaide borstkanker leg je letterlijk je leven in handen van de arts. Je weet dat je doodgaat, maar alsjeblieft niet nodeloos vroeg. Bij heel veel lotgenoten is dat hun grootste angst: ga ik niet te vroeg of eerder dood dan nodig was geweest? Is er nog ergens een behandeling die me wel langer kan laten leven?’

Aandacht voor dergelijke zorgen en de keuzemogelijkheden, raakt de essentie van Samen Beslissen bij uitgezaaide borstkanker, licht Schuurman toe: ‘Het draait erom dat de patiënt zich gehoord en gezien voelt en dat de arts de mens achter de patiënt écht leert kennen. Die mens heeft eigen vragen, voorkeuren, overwegingen en signalen vanuit haar of zijn lichaam. Dat meenemen is een essentieel onderdeel van goede zorgverlening. Soms leidt dit tot beslissingen die vanuit medisch oogpunt voor een arts minder optimaal zijn. Dat kan lastig zijn voor de zorgprofessional. Gelukkig merken we tegenwoordig steeds vaker dat ze daar beter mee omgaan als de patiënt een goed geïnformeerde bewuste keuze maakt. ‘

‘Er is grote behoefte aan een betere behandeling voor deze groep hoogrisicopatiënten, want het is evident dat er overlevingswinst te behalen is’, zegt Honkoop, internist-oncoloog bij ziekenhuis Isala in Zwolle. De recente EMA-goedkeuring is voor behandeling van deze patiëntengroep met abemaciclib, en betekent de eerste nieuwe behandeloptie voor deze patiëntengroep in twintig jaar.

Relatieve reductie van 32 procent