Voor de CAR T-celtherapie bij patiënten met r/r DLBCL kan in Nederland sinds kort gekozen worden uit twee CAR T-celproducten: axicabtagene ciloleucel (axi-cel) en tisagenlecleucel (tisa-cel). Axi-cel kreeg goedkeuring van de EMA op basis van de uitkomsten van de ZUMA-1-studie¹ en zit sinds mei 2020 in het pakket van de verzekerde zorg in Nederland. ‘Tisa-cel werd goedgekeurd op basis van de uitkomsten van de JULIET-studie² en maakt sinds juni 2022 deel uit van de verzekerde zorg in Nederland’, vertelt internist-hematoloog dr. Joost Vermaat (LUMC).

Voor beide producten geldt dat zij ingezet kunnen worden bij patiënten met r/r DLBCL die ten minste twee eerdere lijnen systemische behandeling hebben gehad. Een derde CAR T-celproduct, brexucabtagene autoleucel (brexu-cel), heeft op basis van de resultaten van de ZUMA-2-studie³ EMA-goedkeuring gekregen voor gebruik bij r/r mantelcellymfoom (na twee eerdere lijnen van behandeling waaronder een Btk-remmer). Dit product is in Nederland door het Zorginstituut vooralsnog niet toegelaten tot het verzekerde pakket.⁴ ‘We hopen dit middel wel in ons arsenaal te kunnen opnemen, voor patiënten met mantelcellymfoom die anders een sombere prognose hebben’, zegt internist-hematoloog dr. Marjolein van der Poel (Maastricht UMC).

In- en exclusiecriteria

CAR T-celtherapie is inmiddels mogelijk in alle acht academische ziekenhuizen. De oprichting van de tumorboard hing samen met het beschikbaar komen van het eerste CAR T-celproduct axi-cel voor de behandeling van recidief of refractair grootcellig B-cellymfoom na twee eerdere behandellijnen. ‘Met de tumorboard wilden we een landelijke infrastructuur inrichten voor aanmelding, behandeling en registratie van patiënten met B-celmaligniteiten die worden behandeld met deze nieuwe therapie’, vertelt prof. dr. Marie José Kersten (Amsterdam UMC), één van de oprichters en voorzitter van de tumorboard.

‘We hebben een landelijk aanmeldsysteem opgezet met een formulier waarmee alle verwijzende centra patiënten kunnen aanmelden. Een van onze coördinatoren verstuurt de aanmelding naar alle leden van de tumorboard. Dat zijn internist-hematologen van de academische centra. Tweemaal per week bespreken we alle aanmeldingen in een Teams-overleg. Daar kunnen ook internist-hematologen van de verwijzende ziekenhuizen aan deelnemen. Een patiënt wordt besproken door het centrum dat het dichtst in de buurt ligt van de patiënt en waar de patiënt dus waarschijnlijk behandeld gaat worden.’

De basis is de internationale EBMT-registratie voor stamceltransplantatie. Daarmee wordt data verzameld over CAR T-cellen in de klinische praktijk en over follow-up van patiënten. ‘EBMT bleek echter te beperkt voor de doelen van GoCART’, zegt internist-hematoloog prof. dr. Jürgen Kuball (UMC Utrecht). ‘Veel betrokken partijen zijn namelijk aangesloten bij de European Hematology Association. Daarom zijn we al snel samenwerking aangegaan met de EHA. Dat geeft een bredere hematologische basis voor het GoCART-platform.’

Data verzamelen

Inmiddels is de registry verder uitgebouwd. Vrijwel alle producten voor CAR T’s zullen worden geregistreerd, vertelt Kuball. ‘Binnen GoCART willen we met elkaar ook nadenken over welke data we willen verzamelen. Dat is een flinke uitdaging. Onderzoekers willen veel details, de overheid wil veel veiligheid, en tegelijk is er nog terughoudendheid om gegevens te delen. We hebben nu een procedure opgezet voor het verzamelen van basale gegevens, afgestemd met de overheid en onderzoekspartners. Dat is een continu proces en een van de successen van GoCART. De data gaan over onder andere het gebruikte product, de effectiviteit en de veiligheid.’

Prof. dr. Niels van de Donk (Amsterdam UMC) vertelt dat er momenteel hard wordt gewerkt aan de ontwikkeling van autologe CAR T-celproducten, die in het ziekenhuis in kortere tijd gemaakt kunnen worden. ‘Dat geeft mogelijk minder risico op complicaties of progressie van de ziekte, waardoor patiënten soms niet toekomen aan de behandeling. Zo’n tien tot vijftien procent van de patiënten die starten met het traject van aferese, krijgt de CAR T-cellen uiteindelijk niet doordat ze intussen ernstig ziek worden of overlijden aan de gevolgen van de ziekte. Daarom is snellere doorverwijzing en behandeling nodig.’

In de toekomst is misschien ook de inzet mogelijk van allogene CAR T-cellen. Bij die benadering worden genetisch gemanipuleerde cellen gebruikt van gezonde donoren, die bij patiënten snel beschikbaar zijn voor therapie. De cellen kunnen ‘op de plank’ bewaard worden, wat de levertijd verkort. Manipulatie is onder andere nodig om graft-versus-host-reacties tegen te gaan. ‘Voor myeloom zijn er inmiddels veelbelovende data van het allogene product ALLO-715’, vertelt Van de Donk. ‘Allogene CAR T- cellen kunnen vers aan de patiënt worden toegediend. Dat heeft belangrijke meerwaarde voor de kwaliteit van de cellen. Er zijn meer allogene producten in ontwikkeling, die op termijn wellicht een rol kunnen gaan spelen bij de behandeling.’

Van de Donk noemt ook bispecifieke CAR T-celtherapie als mogelijke behandeling voor de toekomst. Deze maakt gebruik van verschillende bindingsplaatsen van de antilichamen, bijvoorbeeld BCMA/GPRC5D bij MM en CD19/CD20 of CD19/CD22 bij B-celmaligniteiten. Zo’n dubbele bindingsmogelijkheid kan de binding tussen kankercel en T-cel versterken, en ontstaan van antigen-escape varianten tegengaan. ‘De resultaten in verschillende studies zijn hoopvol.