De eerstelijnsbehandeling van patiënten met gemetastaseerd niercelcarcinoom evolueert snel. Sinds vorig jaar ook de resultaten van de CLEAR-studie bekend werden, zijn er studies met vijf combinatiebehandelingen gepubliceerd die in de eerste lijn positieve behandeleffecten ten opzichte van monotherapie met sunitinib opleverden. Naast de combinatie van lenvatinib en pembrolizumab uit de CLEAR-studie, was dit ook het geval bij nivolumab en ipilimumab (CheckMate 214), pembrolizumab en axitinib (KEYNOTE-426), avelumab en axitinib (JAVELIN Renal 101) en tot slot nivolumab en cabozantinib (CheckMate 9ER).^1-5

Een keuze maken uit deze behandelopties is niet eenvoudig, stelt Haanen. ‘Als we kijken naar gemetastaseerd niercelcarcinoom, dan hebben we nu zoveel opties dat het lastig wordt om bewust te zeggen: “Dit is de beste keuze voor een bepaalde patiënt.” Anderzijds moet je bedenken dat het juist een voordeel is dat er iets te kiezen valt. Lange tijd was dat niet zo, dus we hebben in feite een luxeprobleem.’ Grünwald benadrukt dat in de dagelijkse klinische praktijk alle opties verdedigbaar zijn. ‘Als je als behandelaar naar de studiedata kijkt, dan zijn grofweg alle beschikbare behandelopties een goede keuze. Wat betreft de impact op de overleving liggen de hazard ratio’s in dezelfde range: rond 0,7. Er is echter een gedetailleerd onderzoek van alle studiedata nodig om de beste therapeutische match voor een specifieke patiënt te vinden.’

‘Ik denk dat dokters samen moeten beslissen met welke combinaties ze de meeste ervaring willen opdoen’

Patiënten met gemetastaseerd heldercellig niercelcarcinoom komen in aanmerking voor combinatietherapie met pembrolizumab en axitinib, avelumab en axitinib of dubbele immuuntherapie met ipilimumab en nivolumab. Deze combinatietherapieën kunnen het leven van patiënten significant verlengen, maar een aanzienlijk deel van de patiënten ontwikkelt bijwerkingen die interventie behoeven. ‘Soms is het bij zo’n combinatietherapie duidelijk door welk medicijn een bijwerking ontstaat’, vertelt internist-oncoloog Wilgenhof. ‘Een verhoogde bloeddruk bijvoorbeeld is een rechtstreeks gevolg van de tyrosinekinaseremmer axitinib. Er wordt dan gestart met bloeddrukverlagende medicatie of soms een aanpassing van de dosis van de TKI .’

Andere klachten, zoals diarree en leverfunctiestoornissen, kunnen veroorzaakt worden door beide medicijnen van de combinatietherapie. Er zijn goede methoden om uit te zoeken waar de klachten vandaan komen, aldus Wilgenhof. ‘Bij een patiënt die diarree krijgt, stoppen we de TKI even. Zo’n TKI heeft een korte halfwaardetijd. Als de diarree vlak na het pauzeren verdwijnt, dan is de TKI waarschijnlijk de veroorzaker. Bij aanhoudende diarree is een darmontsteking als gevolg van de immuuntherapie met pembrolizumab de meest waarschijnlijke oorzaak.’

Verpleegkundig specialist Renske Horinga ziet veel patiënten die combinatietherapie voor niercelcarcinoom krijgen. ‘Naast vermoeidheid rapporteren patiënten veel huidtoxiciteit, diarree en gewrichtsklachten. Ook zien we soms schildklierproblemen, met name hypothyreoïdie. Al deze klachten kunnen zowel bijwerkingen zijn van de TKI als van de immuuntherapie.’ Bij dit soort bijwerkingen past zij in het Universitair Medisch Centrum Groningen eenzelfde strategie toe als in het Antoni van Leeuwenhoek. ‘Bij ernstige klachten kiezen wij er voor om zowel de TKI als de immuuntherapie uit voorzorg te pauzeren. Als de klachten binnen een week na het pauzeren van de therapie verdwijnen, dan is het vrij zeker dat de TKI de boosdoener was.’

Tien jaar geleden was het simpel: bij een niercelkanker die beperkt is tot de nier was een operatie de enige behandelmogelijkheid. Voor uitgezaaide tumoren waren er een of twee medicijnen beschikbaar. ‘Maar het afgelopen decennium zijn er veel behandelopties bijgekomen’, vertelt Van Melick. ‘Met robotoperaties kunnen we bijvoorbeeld steeds vaker niersparend opereren. De radioloog kan met radiofrequente ablatie of cryoablatie het tumorweefsel verhitten of bevriezen, en er zijn tegenwoordig meer dan tien medicijnen voor gemetastaseerd niercelcarcinoom.’ Elke behandeling heeft zijn eigen voor- en nadelen. De patiënt voorlichten en adviseren is in zijn opinie dan ook een belangrijke taak van de arts. ‘Het is niet meer van deze tijd om als dokter te zeggen wat er moet gebeuren. We zijn veel meer een adviseur van de patiënt geworden, die uitlegt wat er allemaal aan behandeling mogelijk is en die de voor- en nadelen van elke optie bespreekt. Op die manier proberen we voor iedere patiënt maatwerk te leveren.’ Een keuzehulp is dan een goed instrument dat kan helpen om dit proces van samen beslissen te verbeteren. ‘We weten van keuzehulpen voor andere soorten kanker dat ze veel gunstige effecten hebben: patiënten zijn beter geïnformeerd en meer tevreden over de keuze die ze maken.’

Op dit moment wordt voor niercelcarcinoom een keuzehulp ontwikkeld (zie kader onderaan de pagina). De bedoeling is dat deze begin 2023 in gebruik genomen kan worden. ‘De keuzehulp zal geen vervanging zijn van het gesprek in de spreekkamer, maar een aanvulling daarop’, verduidelijkt Van Melick. ‘We zullen nog steeds de behandelopties doornemen, maar daarna kan een patiënt thuis nog eens rustig alle informatie doorlezen. Een keuzehulp is eigenlijk een moderne vorm van de folder die je mee naar huis geeft. Maar anders dan met een folder worden patiënten met de keuzehulp actief aan het denken gezet over hun persoonlijke voorkeuren. Er rolt geen definitieve uitkomst uit, maar een samenvatting van wat voor de patiënt van belang is. Daarmee gaat de patiënt weer naar het ziekenhuis voor een vervolggesprek, waarin op geleide van de uitkomst een knoop kan worden doorgehakt over de behandeling.’

Mening van patiënten

Onderzoek van data in het elektronisch patiëntendossier (EPD) vindt gewoonlijk plaats door handmatig de relevante informatie uit de dossiers te halen. Deze methode is echter zo omslachtig dat het niet geschikt is voor een structurele toepassing. Dr. Juliëtte Zwaveling, ziekenhuisapotheker in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), gebruikte deze methode toch regelmatig, ondanks dat het heel omslachtig is. ‘Ik wil graag weten wat de effectiviteit is van de geneesmiddelen die ik inkoop. De nieuwe oncolytica zijn erg duur en de meerwaarde is slechts in een kleine groep patiënten vastgesteld. Zijn die uitkomsten net zo goed als firma’s claimen wanneer een middel op de markt komt?’ Toen er software beschikbaar kwam om de data uit patiëntendossiers automatisch uit te lezen, was Zwaveling daar erg in geïnteresseerd. De Clinical Data Collector van het bedrijf CTcue maakt gebruik van tekstmining en natural language processing. Daarmee kunnen behandelaars en onderzoekers zelf zoekopdrachten samenstellen om de gewenste gegevens boven water te halen.

Zwaveling: ‘Dit is als het ware een soort Google voor het EPD. Wij hebben de methode eerst gevalideerd met data van patiënten uit het LUMC.’ De softwaretool functioneerde goed, had bij de meeste uitkomstmetingen een hoge nauwkeurigheid en was veel efficiënter.¹ ‘Gemiddeld kostte het uitlezen per patiënt 12 minuten in plaats van 86 minuten met de handmatige methode. Al was het nog wel nodig om sommige data handmatig te valideren.’ Dezelfde analyse is vervolgens uitgevoerd met patiëntengegevens in het HAGA-ziekenhuis waar ze hetzelfde EPD gebruiken.

Betere overleving