Neoadjuvante chemotherapie bij pancreascarcinoom heeft voorkeur
De Duitse NEONAX-studie suggereert dat bij de behandeling van resectabel pancreascarcinoom perioperatieve chemotherapie de voorkeur verdient boven adjuvante chemotherapie. Want door te starten met neoadjuvante chemotherapie kreeg 92 procent van de patiënten een perioperatieve behandeling, ten opzichte van slechts 42 procent bij adjuvante therapie.
Leestijd: 1 minuut
Twan van Venrooij
De NEONAX-studie was een gerandomiseerde open-label studie waarin de combinatie van gemcitabine en nab-paclitaxel werd onderzocht in twee groepen patiënten met resectabel pancreascarcinoom.1 Groep A startte met twee kuren neoadjuvante chemotherapie, gevolgd door resectie en vier kuren adjuvante chemotherapie. Groep B werd eerst geopereerd en kreeg daarna zes kuren adjuvante chemotherapie. Het primaire eindpunt van de studie was een ziektevrije overleving (DFS) van 55 procent na 18 maanden. Dit eindpunt is gebaseerd op data van de CONKO-001-studie. Om de patiënten van NEONAX te kunnen vergelijken met de deelnemers aan CONKO-001 werd een geselecteerde populatie gebruikt; de zogenoemde modified-intention-to-treat (mITT) groep.
Het primaire eindpunt werd in beide armen niet behaald. In de mITT-groep was de DFS na 18 maanden in groep A 32,2 procent (n = 39) en in groep B 41,4 procent (n = 25). De mediane DFS was respectievelijk 14,1 en 17 maanden. In de totale onderzoeksgroep (ITT) was de DFS na 18 maanden 28,7 procent in groep A (n = 59) en 19,3 procent in groep B (n = 59), met een mediane DFS van 11,4 versus 5,9 maanden.
In groep A had 28,9 procent een objectieve respons en 64,4 procent stabiele ziekte. Het optreden van progressieve ziekte was met 6,7 procent lager dan de 15 procent die was verwacht). De ziektecontrole was daarmee 93,3 procent. Er waren geen complete remissies.
Neoadjuvant pembrolizumab veilig en effectief bij solide dMMR-tumoren
Bij solide tumoren met mismatch-repair-deficiënties (dMMR) is neoadjuvante behandeling met pembrolizumab een veilige en orgaansparende behandeling. Dat blijkt uit een fase II-studie die is gepresenteerd tijdens ESMO Congress 2021. De behandeling zorgde frequent voor een pathologisch complete respons.
Leestijd: 1 minuut
Twan van Venrooij
Een eerdere studie toonde dat neoadjuvante immuuntherapie met nivolumab en ipilimumab bij patiënten met vroegstadium dMMR colorectaal carcinoom bij een fors percentage – ongeveer 60 procent – tot een pathologisch complete respons leidt.1 Amerikaanse onderzoekers onderzochten vervolgens het effect van immuuntherapie als monotherapie bij 35 patiënten met diverse tumoren met dMMR/microsatelliet-instabiliteit (MSI-H).2 Alle deelnemers hadden een hoogrisico, lokaal gevorderde tumor. Dit was veelal een colorectaal carcinoom (n = 27). Daarnaast ging het onder meer om een maagtumor, meningioom of pancreascarcinoom. Alle patiënten ontvingen twee kuren neoadjuvant pembrolizumab, waarna werd nagegaan of patiënten hier voordeel bij hadden. Als dit zo was, dan kregen patiënten nog zes kuren erbij. Voor patiënten zonder voordeel stopte de studie op dat moment. Na deze zes kuren vond chirurgische resectie plaats of continueerden de patiënten de behandeling tot maximaal één jaar. Het primaire eindpunt van de studie was de mate waarin een pathologisch complete respons wordt bereikt en de veiligheid van de behandeling.
Van de 33 evalueerbare patiënten ondergingen 14 patiënten een operatie en besloten 19 patiënten om een andere strategie toe te passen. Van deze patiënten werden er 9 op het moment van analyse nog steeds behandeld, 4 completeerden de maximale behandeling van 1 jaar en 5 patiënten stopten met de behandeling voordat het jaar was volgemaakt.
Na een mediane follow-up van 9,5 maanden bleek dat een pathologisch complete respons optrad bij 69 procent van de patiënten die tenminste drie kuren neoadjuvante behandeling hadden gehad (n = 13) en een resectie ondergingen. Echter, ook bij de patiënten zonder pathologisch complete respons was sprake van een duidelijke ziektereductie. Het objectieve responspercentage, bepaald met behulp van beeldvorming, was 75 procent: 25 procent was een complete respons, 50 procent een partiële respons, 22 procent stabiele ziekte en 3 procent progressieve ziekte.
Bij patiënten met het PIK3CA-related overgrowth spectrum (PROS) leidt behandeling met de PIK3CA-remmer alpelisib tot een afname van de grootte van de laesie en minder symptomen. Dat blijkt uit de EPIK-P1-studie, een praktijkstudie onder jeugdige en volwassen patiënten die alpelisib kregen in een compassionate use-programma.
Leestijd: 1 minuut
Twan van Venrooij
Volgens de onderzoekers is alpelisib een effectieve en veilige, nieuwe behandeling voor patiënten met PROS. PROS is een verzamelnaam voor diverse aandoeningen die veroorzaakt worden door een afwijking in het PIK3CA-gen, zoals CLOVES en het Klippel Tenaunay Syndroom. PROS-aandoeningen variëren van vasculaire malformaties tot onder- of overgroei van lichaamsdelen. De geschatte prevalentie is 14 per miljoen en er is momenteel geen geregistreerde behandeling. Omdat enkele jaren geleden een studie liet zien dat PIK3CA-remmers mogelijk een rol kunnen spelen bij de behandeling van PROS, zijn diverse studies hiermee gestart. Naast de retrospectieve EPIK-P1, loopt de prospectief gerandomiseerde studie EPIK-P2.
Voor de EPIK-P1-studie werden data geanalyseerd van 57 patiënten die werden behandeld met alpelisib in een compassionate use-programma; 39 kinderen kregen 50 mg/dag en 18 volwassenen 250 mg/dag. Het primaire eindpunt van de studie was een respons van een targetlaesie van minimaal 20 procent. Dit werd bepaald na 24 weken behandeling met alpelisib. De analyse omvatte 32 patiënten, omdat niet van alle deelnemers een 24-weken scan beschikbaar was. Na 24 weken was bij 37,5 procent van de patiënten het volume van de targetlaesie afgenomen met minimaal 20 procent. Het volume van de targetlaesie nam af bij 74,2 procent, waarbij de volumereductie gemiddeld 13,7 procent bedroeg. Er waren geen patiënten die ziekteprogressie vertoonden of overleden tijdens de studie. Tevens was sprake van een vermindering van de PROS-gerelateerde symptomen. De meest voorkomende bijwerkingen waren diarree en hyperglykemie, er waren geen patiënten die stopten met de behandeling wegens bijwerkingen.
Real-world data waardevol, maar niet voor elk doel
Gerandomiseerde trials zijn duur en soms lastig om op te zetten. De grote hoeveelheden gegevens uit de klinische praktijk bevatten ook veel nuttige informatie. Het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) wil daarom meer patiënten met gemetastaseerd mammacarcinoom in beeld krijgen om van te leren. Maar wel met oog voor de beperkingen van real-world data. Epidemiologen prof. dr. Sabine Siesling en prof. dr. Lenny Verkooijen bespreken de mogelijkheden.
Leestijd: 4 minuten
Raymon Heemskerk
beeld: Jeroen van Kooten Fotografie
De Nederlandse Kankerregistratie (NKR) registreert op basis van meldingen vanuit de pathologische laboratoria (via het Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief) gegevens van kankerpatiënten. Daar zitten ook gegevens bij van patiënten die al bij hun diagnose metastases hadden. Maar als een patiënt metachroon metastases ontwikkelt, dan komt dat niet automatisch in deze registratie terecht. ‘Die metastasering komt vaak door beeldvormend onderzoek aan het licht. Als er geen bevestiging met pathologisch onderzoek plaatsvindt, dan krijgen we daar geen melding van’, vertelt Siesling.
Er is hierdoor op dit moment geen landelijk dekkende registratie van alle patiënten die op een bepaald moment een metastase hebben ontwikkeld. Het Southeast Netherlands Advanced Breast Cancer (SONABRE) Registry bevat behandelinformatie van wel ongeveer 4500 patiënten met gemetastaseerd mammacarcinoom, zowel synchroon als metachroon, maar dit register wordt alleen door ziekenhuizen in de provincies Limburg en Noord-Brabant bijgehouden. Datamanagers bekijken hiervoor elk jaar de patiëntendossiers om te zien of een patiënt metastases heeft ontwikkeld. ‘Dat is voor heel Nederland niet te doen’, denkt Siesling. ‘Elk jaar wordt bij zo’n 12.000 mensen niet-gemetastaseerd mammacarcinoom vastgesteld. Die groep is veel te groot om ieder jaar handmatig de ziektestatus van bij te houden.’
‘Je kunt de patiëntenzorg zo inrichten dat het makkelijker wordt om gerandomisserde trials te doen met real-world data’
‘Onze resultaten stemmen overeen met de publicaties van klinische studies’
Patiënt- en tumorkenmerken geven vaak onvoldoende inzicht in de meerwaarde van adjuvante chemotherapie bij vroegstadium, HR-positief, HER2-negatief mammacarcinoom. De Oncotype DX® genexpressietest, die in augustus 2021 in het basispakket is opgenomen, kan in de meeste gevallen uitkomst bieden. Internist-oncoloog dr. Felix de Jongh werkt in het Ikazia Ziekenhuis al sinds 2013 met deze test. Hij vertelt over zijn ervaringen.
Leestijd: 4 minuten
dr. Robbert van der Voort
beeld: Jeroen van Kooten Fotografie
Patiënten met HR-positief, HER2-negatief mammacarcinoom in een vroeg stadium worden in eerste instantie behandeld met chirurgie, eventueel aangevuld met radiotherapie. Patiënten met een verhoogd risico op een recidief en/of metastasen op afstand komen bovendien in aanmerking voor adjuvante behandeling met endocriene therapie, vaak in combinatie met chemotherapie.1 ‘We weten dat de meerwaarde van adjuvante chemotherapie voor de gehele groep patiënten met HR-positief, HER2-negatief mammacarcinoom beperkt is en dat lang niet alle patiënten er baat bij hebben.2 Tegelijkertijd is chemotherapie op de korte en lange termijn geassocieerd met aanzienlijke bijwerkingen. Daarom was er behoefte aan een overtuigende test die, naast de gangbare patiënt- en tumorkenmerken, zoals leeftijd, tumorvolume, menopauzale status en lymfeklierstatus bij individuele patiënten de uitkomst van chemotherapie kan voorspellen’, aldus De Jongh.
Moleculaire test
Oncotype DX is een moleculaire test die in weefsel van vroegstadium HR-positief, HER2-negatief mammacarcinoom via een real-time, high-throughput, reverse transcriptie-polymerasekettingreactie de expressieniveaus bepaalt van zestien kankergerelateerde genen en vijf referentiegenen (zie figuur hieronder).3 Op basis van deze expressieniveaus berekent de test bij drie subgroepen het Recurrence Score® resultaat (RS), dat loopt van 0 tot 100. De drie subgroepen die worden onderscheiden zijn: patiënten ouder dan 50 jaar met negatieve locoregionale lymfeklieren plus postmenopauzale patiënten met positieve lymfeklieren (groep 1), patiënten van 50 jaar of jonger met negatieve locoregionale lymfeklieren (groep 2) en premenopauzale patiënten met positieve lymfeklieren (groep 3). De RS in combinatie met de subgroep waartoe een patiënt behoort, geeft aan hoe groot het geschatte voordeel van adjuvante chemotherapie is. Een RS van 26 of meer duidt op een hoog risico op een recidief en/of metastasen op afstand en een substantieel voordeel van chemotherapie. Bij een score lager dan 26 is de meerwaarde van chemotherapie grotendeels afhankelijk van de subgroep waartoe de patiënt behoort. Zo heeft chemotherapie in dat geval geen meerwaarde bij groep 1, maar wordt geschat dat 2,9 procent van de patiënten in groep 3 wel baat heeft bij chemotherapie. Bij patiënten in groep 2 is de situatie complexer. In deze subgroep wordt de meerwaarde van chemotherapie als nihil geschat als de patiënten een RS onder 16 hebben. Bij een score van 16-20 heeft ongeveer 1,6 procent van de patiënten baat bij chemotherapie, bij een score van 21-25 is dit 6,5 procent. In de gerandomiseerde fase III-studie TAILORx is bij 10.273 patiënten met HR-positief, HER2-negatief mammacarcinoom met negatieve lymfklieren aangetoond dat de Oncotype DX-test de meerwaarde van adjuvante chemotherapie adequaat kon voorspellen.4 De fase III-studie RxPONDER heeft bovendien de voorspellende waarde van de test aangetoond bij 5.015 patiënten met HR-positief, HER2-negatief mammacarcinoom met positieve lymfeklieren.5
Effectiviteit bewezen, plaats in behandeling nog in onderzoek
Sinds eind 2017 worden CDK4/6-remmers toegepast bij hormoongevoelig mammacarcinoom. Internist-oncoloog dr. Inge Konings kijkt terug op die periode. Inmiddels staat vast dat deze middelen niet alleen de progressievrije, maar ook de totale overleving verlengen. Het is nog onduidelijk in welke lijn van behandeling deze middelen het beste kunnen worden toegepast. Dat is het hoofdonderwerp van de Nederlandse SONIA-studie.
Leestijd: 4 minuten
Raymon Heemskerk
beeld: Jeroen van Kooten Fotografie
‘Dat CDK4/6-remmers de progressievrije overleving verlengen als ze worden toegevoegd aan endocriene therapie bij HR-positief, HER2-negatief gemetastaseerd mammacarcinoom, is uit verschillende studies gebleken’, vertelt Konings. De middelen remmen de celcyclus. Inmiddels zijn er drie verschillende soorten op de markt: palbociclib, ribociclib en abemaciclib. In de eerste lijn zijn ze geregistreerd in combinatie met aromataseremmers en in tweede of latere lijnen met de oestrogeenreceptorantagonist fulvestrant.
Op ASCO 2021 Annual Meeting werden overlevingsdata van de MONALEESA-3-studie gepresenteerd. Deze trial onderzoekt bij postmenopauzale vrouwen met hormoongevoelig, gemetastaseerd mammacarcinoom het effect van toevoeging van ribociclib aan endocriene therapie met fulvestrant in de eerste en tweede lijn. Patiënten in de onderzoeksgroep kregen elke dag 600 mg ribociclib en fulvestrant, met na elke drie weken een rustweek. De data na 56 maanden follow-up lieten een overleving zien van 41,5 maanden bij patiënten die alleen endocriene therapie kregen, en 53,7 maanden in groep die ook ribociclib kreeg.1 ‘Patiënten leefden dus bijna een jaar langer met ribociclib erbij’, aldus Konings.
Om te bevorderen dat patiënt laagdrempelig en tijdig meer toegang krijgen tot genetisch onderzoek, geven behandelaars zelf voorlichting over DNA-onderzoek aan de patiënt en vragen dit onderzoek ook zelf aan. Alleen patiënten bij wie een erfelijke aanleg wordt gevonden, worden doorverwezen naar de klinisch geneticus. Op initiatief van klinisch geneticus prof. dr. Margreet Ausems wordt deze werkwijze in de regio Utrecht ingevoerd bij mammacarcinoom.
Leestijd: 4 minuten
Twan van Venrooij
beeld: Jeroen van Kooten Fotografie
Bij ongeveer 5 tot 10 procent van de patiënten met mammacarcinoom is sprake van een erfelijke aanleg, bijvoorbeeld door pathogene varianten in het BRCA1-, BRCA2-, CHEK2-, PALB2-, of ATM-gen. De richtlijn Borstkanker bevat duidelijke criteria over welke patiënten moeten worden verwezen naar een klinisch geneticus voor DNA-onderzoek. In de praktijk worden echter niet alle patiënten die daarvoor in aanmerking komen, doorgestuurd. Vrouwen met een lager opleidingsniveau of een migratieachtergrond krijgen minder vaak een verwijzing voor erfelijkheidsonderzoek, blijkt uit eerder onderzoek van de onderzoeksgroep van Ausems.1-2
In een poging om deze situatie te verbeteren en te zorgen voor mainstreaming van genetisch onderzoek, startten Ausems en haar collega’s enkele jaren geleden met het FOCUS borstkankerproject. Daarbij werd een geaccrediteerde online scholingsmodule aangeboden aan de deelnemende ziekenhuizen. Met name chirurg-oncologen en verpleegkundig specialisten die betrokken zijn bij de behandeling van mammacarcinoom, en mammacareverpleegkundigen werden geschoold in de verschillende aspecten van genetisch onderzoek bij mammacarcinoom. Daarna konden zij zelf de voor- en nadelen van het DNA-onderzoek met de patiënt bespreken en dit onderzoek ook aanvragen. Daarbij voorziet het project in checklists voor de selectie van patiënten en is samen met patiëntenorganisaties voorlichtingsmateriaal voor patiënten ontwikkeld. ‘Uit het onderzoek blijkt dat er nu bij meer patiënten DNA-onderzoek wordt uitgevoerd’, zegt Ausems. ‘Waarschijnlijk komt dat door een meer gestandaardiseerde aanpak en meer bewustwording bij de artsen en verpleegkundigen.’
Doordat de hoofdbehandelaar of de verpleegkundige de informatie over het erfelijkheidsonderzoek zelf met de patiënt bespreekt, hoeft de patiënt niet meer naar de klinisch geneticus. De nieuwe werkwijze is voor patiënten minder belastend. ‘Voor een patiënt die de taal niet goed spreekt of ingewikkelde informatie moeilijk kan begrijpen, is een verwijzing naar een ander ziekenhuis voor erfelijkheidsonderzoek best lastig’, stelt Ausems. ‘Dat weten we uit ander onderzoek dat we gedaan hebben. Als de behandelaar DNA-onderzoek kan bespreken in het consult waar een patiënt toch al naar toe moet, dan is de drempel lager.’3
Organisatie moleculaire diagnostiek bij mammacarcinoom
Voor de nieuwste doelgerichte behandelingen is steeds vaker predictieve moleculaire diagnostiek nodig. Het Zorginstituut Nederland bracht onlangs advies uit over de organisatie hiervan. De Groninger klinisch moleculair bioloog in de pathologie prof. dr. Ed Schuuring werkt mee aan de uitwerking. Hij deed eerder een verkenning voor de diagnostiek van PIK3CA-mutaties.
Leestijd: 4 minuten
Pieter van Megchelen
beeld: Jeroen van Kooten Fotografie
‘De moleculaire diagnostiek betrof tot dusver vooral coloncarcinomen, longcarcinomen en melanomen’, vertelt Schuuring. ‘Maar er komt nu een hele rij nieuwe doelgerichte middelen beschikbaar, ook voor andere tumortypen zoals mammacarcinoom, waarvoor specifieke moleculaire diagnostiek nodig is. Bij de afspraken over de vergoeding van deze behandelingen, wordt echter geen rekening gehouden met de vergoeding van de moleculaire diagnostiek. Omdat deze moleculaire diagnostiek uitgevoerd moet worden om te bepalen of de patiënt in aanmerking komt voor deze behandeling, zijn ziekenhuizen momenteel genoodzaakt om zelf met hun zorgverzekeringen te onderhandelen.’
Een voorbeeld van zo’n nieuw middel is de PIK3K-remmer alpelisib. Het is door de EMA toegelaten tot de markt en heeft in Nederland een positief advies van de commissie BOM gekregen.1 Alpelisib is geregistreerd voor de behandeling van patiënten met een gemetastaseerd HR-positief, HER2-negatief mammacarcinoom, dat niet (meer) reageert op endocriene behandeling en waarin een mutatie in het PIK3CA-gen is vastgesteld. Het advies van de commissie BOM heeft het gebruik van alpelisib aangescherpt tot de 11 PIK3CA-mutaties waarvoor de effectiviteit in klinische studies is aangetoond.
Volgens een State of the Art rapport dat samen met Schuuring is geschreven voor Novartis, de fabrikant van alpelisib, komen in de komende jaren zo’n 820 patiënten per jaar in aanmerking voor deze doelgerichte therapie.2 Het rapport beveelt aan om een test te gebruiken die uitgevoerd kan worden op paraffinemateriaal (FFPE-biopten) en die tenminste alle 11 genoemde mutaties in het PIK3CA-gen kan opsporen, bij voorkeur met next generation sequencing (NGS). Schuuring: ‘Gebruik van paraffinemateriaal is de standaard in de Nederlandse pathologie. Een bijkomend voordeel van NGS is dat je de analyse van mammacarcinoom gemakkelijk kunt uitbreiden wanneer nieuwe doelgerichte behandelingen beschikbaar komen en analyse van andere predictieve markers, zoals BRCA1, AKT en ESR1, nodig is.’
Afname gebruik chemotherapie door gebruik genexpressietest
Meer dan vijftien jaar geleden werd de Oncotype DX® genexpressietest in de Verenigde Staten geïntroduceerd in de klinische praktijk. De methode om de noodzaak te bepalen van adjuvante chemotherapie bij vroegstadium lymfekliernegatief, HR-positief, HER2-negatief mammacarcinoom, raakte snel ingeburgerd. Dat blijkt uit onderzoek van dr. Evelien Schaafsma.
Leestijd: 3 minuten
Leendert Douma
beeld: J. Henry Feng
Schaafsma onderzocht in de periode van 2004 tot 2015 het gebruik van de Oncotype DX-genexpressietest in een groep van 375.000 Amerikaanse vrouwen met mammacarcinoom en het effect ervan.1 Het gebruik van de genexpressietest nam in die periode gestaag toe en werd toegepast bij 1,5 tot 34 procent van de patiënten. Tegelijkertijd daalde het gebruik van chemotherapie in deze groep vrouwen van 42 naar 36 procent.1
‘Het artikel maakte deel uit van mijn promotieonderzoek’, legt Schaafsma, onderzoeker bij het Department of Microbiology and Immunology van het Dartmouth College in Hanover, uit. ‘Dat bestond uit twee onderdelen. De ene helft ging over immuungerelateerde karakteristieken in tumorbiopten die in verband staan met de uiteindelijke prognose van patiënten. Het andere deel had betrekking op genetische en mRNA-variaties die optreden in een tumor en die gebruikt kunnen worden voor gepersonaliseerde behandeling. De focus lag daarbij op het ontwikkelen van tests. Het onderzoek naar de implementatie van de Oncotype DX-genexpressietest was daar eigenlijk een afsluiting van. We wilden zien hoe een test in de klinische praktijk wordt gebruikt en of patiënten daar echt baat bij hebben.’
‘De Belgische richtlijn voor pancreascarcinoom is breed’
Er is een verschil in eerstelijnsbehandeling van gemetastaseerd pancreascarcinoom tussen Nederland en België. Oncologen in Nederland gebruiken veelal FOLFIRINOX, terwijl in België ook wordt gekozen voor de combinatiebehandeling NAB-paclitaxel/gemcitabine. Prof. dr. Karen Geboes, MDL-arts-oncoloog in het Universiteitsziekenhuis Gent, vertelt over de verschillen en de achtergronden daarvan.
Leestijd: 4 minuten
Kees Vermeer
UZGent
Voor de verklaring van het behandelverschil gaat Geboes terug in de tijd. Na de registratie kwam NAB-paclitaxel/gemcitabine in België snel op de markt als behandeloptie, omdat de registratiestudie een overlevingsvoordeel liet zien. Maar de publicatie stamt uit 2013, terwijl de publicatie over FOLFIRINOX van 2011 is.1-2 ‘Dus er was een kleine voorsprong voor FOLFIRINOX. In Nederland wordt, naar ik vernomen heb, strikter gekeken naar het voordeel van een nieuwe optie ten opzichte van een reeds aanvaarde behandeling.’
Iets andere patiëntgroepen
Volgens Geboes zijn de patiëntpopulaties in de twee registratiestudies niet helemaal vergelijkbaar. Zij heeft over dit onderwerp in 2017 een voordracht gehouden op de Nederlandse Oncologiedagen. De FOLFIRINOX-studie is met 342 patiënten ruim de helft kleiner dan de NAB-paclitaxel/gemcitabine-studie (861 patiënten). Ook de in- en exclusiecriteria verschilden: de grens voor de performance status was 2 voor FOLFIRINOX en 3 voor NAB-paclitaxel/gemcitabine. ‘Geelzucht als comorbiditeit werd dan weer minder streng beoordeeld in de FOLFIRINOX-studie. We moeten daarom voorzichtig zijn met de conclusies over de uitkomsten van de studies, ook omdat er geen rechtstreekse vergelijking is tussen de behandelingen. In een Canadese studie uit 2017 blijkt 25 procent van de patiënten uit een cohort van 473 binnen de in- en exclusiecriteria van de FOLFIRINOX-studie te passen en 45 procent in de NAB-paclitaxel/gemcitabine studie.’3
