Zorg leveren samen met regionale partners of in samenwerking met een landelijk netwerk neemt al jaren in omvang toe. Ook binnen de oncologie zijn er inmiddels diverse zorgnetwerken actief. Maar waar de oprichting hiervan in sommige gevallen vooraf werd gegaan door vele vergaderingen, ontstond het NKNA heel spontaan, vertelt uroloog Patricia Zondervan. ‘We zijn 3,5 jaar geleden begonnen met als enig doel om gezamenlijk te kunnen overleggen, en dus niet vanuit het idee om een netwerk op te richten met een groter doel. Ik wilde bijvoorbeeld vooral zelf meer feedback krijgen, want mijn collega’s doen met name prostaat- en blaaskanker. De gedachte was: wij zitten in ons eentje in de spreekkamer met de patiënt, terwijl je weet dat het belangrijk is dat collega’s elkaar kunnen corrigeren.’

Het gezamenlijke MDO heeft bovendien voordelen voor artsen in opleiding

Zondervan en mede-initiatiefnemers uroloog Axel Bex en uroloog Brunolf Lagerveld houden sindsdien wekelijks een gezamenlijk nierkanker-MDO, waarbij ook internist-oncologen, (interventie)radiologen, radiotherapeuten en andere urologen uit de drie ziekenhuizen aansluiten. Zondervan: ‘Ik zat in het begin in mijn eentje, maar vervolgens zagen ook anderen in dat dit een belangrijk overleg is en sloten steeds meer mensen uit mijn ziekenhuis zich aan. Dat ging ook wel eens gepaard met meningsverschillen tussen de verschillende disciplines, maar je ziet in de afgelopen drie jaar dat de mensen meer naar elkaar toe gegroeid zijn en enthousiast zijn geworden.'

Nog maar een jaar geleden kostte het bepalen van de eerstelijnsbehandeling voor patiënten met gevorderd niercelcarcinoom weinig hoofdbrekens. De keuze beperkte zich tot de anti-angiogene tyrosinekinaseremmers (TKI’s) pazopanib en sunitinib. Vanaf 2018 tuimelen de publicaties met nieuwe, effectieve behandelopties echter over elkaar. Dat begon met de fase II CABOSUN-studie, die aantoonde dat een behandeling met de TKI cabozantinib resulteerde in een langere progressievrije overleving dan een behandeling met sunitinib.¹ Daarna volgden de studies met combinatietherapie. De fase III CheckMate-214-studie liet zien dat de combinatie van nivolumab/ipilimumab tot een significant betere algehele overleving en objectieve responskans leidde bij patiënten met een poor of intermediate risk.^2,3 Uit de Keynote-426- en de Javelin Renal-101-studie, beide fase III, werd duidelijk dat de combinatie van de TKI axitinib met respectievelijk pembrolizumab en avelumab leidde tot een significant hogere responskans en een significant langere progressievrije (en voor de combinatie met pembrolizumab ook algehele) overleving ten opzichte van sunitinib.^4-7 In deze studies werd in alle risicogroepen een meerwaarde gezien van de combinatie ten opzichte van sunitinib. De genoemde behandelingen zijn allen door de NVMO-commissie BOM van een (voorlopig) positief advies voorzien.

‘Zeer recent zijn resultaten gepresenteerd en gepubliceerd van twee andere fase III-studies met combinatietherapie’, vertelt Haanen. ‘In de CheckMate-9ER-studie was dat nivolumab/cabozantinib en in de CLEAR-studie lenvatinib/pembrolizumab en lenvatinib/everolimus.’ In de CheckMate-9ER-studie leidt behandeling met nivolumab/cabozantinib tot een significant betere progressievrije en algehele overleving en een hogere responskans dan behandeling met sunitinib.⁸ In de CLEAR-studie is lenvatinib/pembrolizumab significant beter dan sunitinib wat betreft responskans, progressievrije en algehele overleving. Lenvatinib/everolimus leidt wel tot een hogere responskans en betere progressievrije overleving ten opzichte van sunitinib, maar niet tot een betere algehele overleving.⁹ Haanen: ‘Dus al met al zijn er nu vijf combinatietherapieën die het beter doen dan sunitinib. Waarvan nivolumab/cabozantinib afgelopen februari een positief advies van de EMA heeft gekregen, maar nog niet door de commissie BOM is beoordeeld, en lenvatinib/pembrolizumab nog moet worden goedgekeurd door de EMA.’

Biomarkers die helpen een keuze tussen de opties te maken zijn er momenteel (nog) niet.

De meest voorkomende vorm van niercarcinoom, niercelkanker (RCC), vormt een heterogene groep maligniteiten met heldercellig niercelcarcinoom (ccRCC) als meest frequente vorm. ‘Daarbij is het ene heldercellige niercelcarcinoom het andere niet’, vertelt dr. Kim Smits. ‘Het beloop van de ziekte kan flink verschillen tussen patiënten. Zo ontstaat bij sommige patiënten korte tijd na de resectie van de primaire tumor een recidief of gemetastaseerde ziekte terwijl anderen na de resectie langdurig ziektevrij blijven. Je zou natuurlijk graag al zo vroeg mogelijk een onderscheid willen kunnen maken tussen patiënten met een hoog risico op een ongunstig beloop en patiënten met een laag risico op een ongunstig beloop. Zodat je hiermee rekening kunt houden bij beslissingen omtrent de behandeling.’

Momenteel zijn er diverse prognostische modellen die het beloop van niercelcarcinoom bij de individuele patiënt kunnen enigszins voorspellen zoals UCLA Integrated Staging System (UISS) for Renal Cell Carcinoma, de SSIGN Score for Renal Cell Carcinoma, de Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) Score for Metastatic Renal Cell Carcinoma en de International Metastatic RCC Database Consortium (IMDC) Risk Score.^1-4 ‘Deze prognostische modellen zijn gebaseerd op diverse klinische kenmerken van de patiënt en pathologische kenmerken van de tumor. Op grond van de uitkomst van zo’n model kan er iets gezegd worden over het risicoprofiel van de patiënt. Wij onderzoeken in Maastricht al meer dan tien jaar of we deze prognostische modellen verder kunnen verbeteren door naast de klinische parameters ook biomarkers bij de voorspelling te betrekken.’

Methyleringsmarkers

De WIN-O is in 1993 opgericht met als doel om preklinisch en klinisch onderzoek met immunotherapie en andere doelgerichte therapieën bij kanker te coördineren. Daarbij heeft de WIN-O zich gericht op twee tumortypen: melanoom en niercelcarcinoom. ‘Gaandeweg is de WIN-O geëvolueerd tot een multidisciplinair platform waar experts elkaar treffen om de ontwikkelingen ten aanzien van zowel het onderzoek als de behandeling van patiënten met melanoom of niercelcarcinoom te bespreken’, vertelt Hamberg. ‘Waarbij de melanoomgroep en de niercelcarcinoomgroep geleidelijk autonoom zijn geworden. We spreken daarom nu van de WIN-O nier en de WIN-O melanoom.’

MIS-groep

De WIN-O nier heeft afgelopen jaar twee groepen opgestart: de WIN-O nier Medische Inhoudelijke Standpunt groep en de WIN-O nier Research groep. Hamberg: ‘De Medische Inhoudelijke Standpunt groep, kortweg de MIS-groep, dient als omgeving om met alle betrokken behandelaren afspraken te maken over en standpunten in te nemen ten aanzien van de manier waarop niercelcarcinoom in Nederland behandeld dient te worden. Daarmee willen we, waar nodig, het gat vullen tussen de richtlijn en de actuele behandelmogelijkheden. Onder andere door adviezen en richtlijnen te concretiseren voor de werkvloer. Waarbij we ons uitdrukkelijk conformeren aan de adviezen van de NVMO-commissie BOM. Het zijn standpunten en werkafspraken voor “intern” gebruik, het zijn dus geen richtlijnen. Daarbij geldt dat een standpunt of afspraak pas dan wordt aangenomen als minimaal driekwart van de oncologen en urologen die deelnemen aan de MIS-groep er akkoord mee zijn. We merken overigens dat de discussie over deze standpunten – er zijn inmiddels zes (concept)standpunten unaniem aangenomen – door alle betrokkenen enorm wordt gewaardeerd.’

‘De standaardbehandeling bij het lokaal niercelcarcinoom is chirurgie, maar bij patiënten met een verhoogd operatierisico bevriezen we de tumor soms. Vooral de wat oudere patiënten met comorbiditeit krijgen vaak zo’n cryotherapie als eerste behandeling’, vertelt prof.dr. Peter Mulders. ‘De langetermijnresultaten van cryobehandeling zijn niet slecht, maar er is een relatief grotere kans op een recidief, waarna je de behandeling wel kunt herhalen.’ Follow-up na een cryobehandeling gebeurt nu met een CT-scan of echografie, maar de verwachting is dat een PET-scan met een radioactief gelabeld antilichaam superieur is in het aantonen van resttumor en recidieven.

De basis voor deze techniek is jaren geleden in Nijmegen gelegd. ‘Het antilichaam girentuximab dat we gebruiken hebben we hier ontdekt. Het is gericht tegen carbonanhydrase IX (CAIX), een eiwit dat op heldercellig niercarcinoom in hoge mate tot expressie komt (zie kader). Door dit antilichaam te koppelen aan een radioactief label kunnen we het zichtbaar maken met een girentuximab-PET-scan. Zo hopen we beter onderscheid te kunnen maken tussen patiënten bij wie de er een recidief is en cryobehandeling eventueel herhaald moet worden en patiënten bij wie dat niet hoeft.’ Mulders en zijn collega’s hebben in een kleine studie al laten zien dat radio-immunodetectie met gelabeld girentuximab een gevoelige manier is om patiënten die een cryobehandeling hebben ondergaan te vervolgen.¹ In deze studie werd girentuximab gelabeld met radioactief indium, tegenwoordig gebeurt dat meestal met radioactief zirconium.

De ⁸⁹Zr-girentuximab-PET-scan is ook op andere plaatsen in de behandeling van niercelcarcinoom zeer welkom. ‘Er is behoefte aan niet-invasieve methodes om het niercelcarcinoom te subtyperen. Ook bij het determineren van een afwijking in de nier en vaststellen om welk type kwaadaardigheid het gaat. Dat kan de uitkomst van de ingreep ten goede komen’, aldus Mulders. In zijn presentatie op het online WIN-O-symposium afgelopen maart liet Mulders casussen zien waarbij de bevindingen die gedaan worden met de girentuximab-PET-scan bepalend waren bij de behandelkeuze voor ofwel chirurgie of systemische behandeling.