Effectiviteit bewezen, plaats in behandeling nog in onderzoek
Sinds eind 2017 worden CDK4/6-remmers toegepast bij hormoongevoelig mammacarcinoom. Internist-oncoloog dr. Inge Konings kijkt terug op die periode. Inmiddels staat vast dat deze middelen niet alleen de progressievrije, maar ook de totale overleving verlengen. Het is nog onduidelijk in welke lijn van behandeling deze middelen het beste kunnen worden toegepast. Dat is het hoofdonderwerp van de Nederlandse SONIA-studie.
Leestijd: 4 minuten
Raymon Heemskerk
beeld: Jeroen van Kooten Fotografie
‘Dat CDK4/6-remmers de progressievrije overleving verlengen als ze worden toegevoegd aan endocriene therapie bij HR-positief, HER2-negatief gemetastaseerd mammacarcinoom, is uit verschillende studies gebleken’, vertelt Konings. De middelen remmen de celcyclus. Inmiddels zijn er drie verschillende soorten op de markt: palbociclib, ribociclib en abemaciclib. In de eerste lijn zijn ze geregistreerd in combinatie met aromataseremmers en in tweede of latere lijnen met de oestrogeenreceptorantagonist fulvestrant.
Op ASCO 2021 Annual Meeting werden overlevingsdata van de MONALEESA-3-studie gepresenteerd. Deze trial onderzoekt bij postmenopauzale vrouwen met hormoongevoelig, gemetastaseerd mammacarcinoom het effect van toevoeging van ribociclib aan endocriene therapie met fulvestrant in de eerste en tweede lijn. Patiënten in de onderzoeksgroep kregen elke dag 600 mg ribociclib en fulvestrant, met na elke drie weken een rustweek. De data na 56 maanden follow-up lieten een overleving zien van 41,5 maanden bij patiënten die alleen endocriene therapie kregen, en 53,7 maanden in groep die ook ribociclib kreeg.1 ‘Patiënten leefden dus bijna een jaar langer met ribociclib erbij’, aldus Konings.
Om te bevorderen dat patiënt laagdrempelig en tijdig meer toegang krijgen tot genetisch onderzoek, geven behandelaars zelf voorlichting over DNA-onderzoek aan de patiënt en vragen dit onderzoek ook zelf aan. Alleen patiënten bij wie een erfelijke aanleg wordt gevonden, worden doorverwezen naar de klinisch geneticus. Op initiatief van klinisch geneticus prof. dr. Margreet Ausems wordt deze werkwijze in de regio Utrecht ingevoerd bij mammacarcinoom.
Leestijd: 4 minuten
Twan van Venrooij
beeld: Jeroen van Kooten Fotografie
Bij ongeveer 5 tot 10 procent van de patiënten met mammacarcinoom is sprake van een erfelijke aanleg, bijvoorbeeld door pathogene varianten in het BRCA1-, BRCA2-, CHEK2-, PALB2-, of ATM-gen. De richtlijn Borstkanker bevat duidelijke criteria over welke patiënten moeten worden verwezen naar een klinisch geneticus voor DNA-onderzoek. In de praktijk worden echter niet alle patiënten die daarvoor in aanmerking komen, doorgestuurd. Vrouwen met een lager opleidingsniveau of een migratieachtergrond krijgen minder vaak een verwijzing voor erfelijkheidsonderzoek, blijkt uit eerder onderzoek van de onderzoeksgroep van Ausems.1-2
In een poging om deze situatie te verbeteren en te zorgen voor mainstreaming van genetisch onderzoek, startten Ausems en haar collega’s enkele jaren geleden met het FOCUS borstkankerproject. Daarbij werd een geaccrediteerde online scholingsmodule aangeboden aan de deelnemende ziekenhuizen. Met name chirurg-oncologen en verpleegkundig specialisten die betrokken zijn bij de behandeling van mammacarcinoom, en mammacareverpleegkundigen werden geschoold in de verschillende aspecten van genetisch onderzoek bij mammacarcinoom. Daarna konden zij zelf de voor- en nadelen van het DNA-onderzoek met de patiënt bespreken en dit onderzoek ook aanvragen. Daarbij voorziet het project in checklists voor de selectie van patiënten en is samen met patiëntenorganisaties voorlichtingsmateriaal voor patiënten ontwikkeld. ‘Uit het onderzoek blijkt dat er nu bij meer patiënten DNA-onderzoek wordt uitgevoerd’, zegt Ausems. ‘Waarschijnlijk komt dat door een meer gestandaardiseerde aanpak en meer bewustwording bij de artsen en verpleegkundigen.’
Doordat de hoofdbehandelaar of de verpleegkundige de informatie over het erfelijkheidsonderzoek zelf met de patiënt bespreekt, hoeft de patiënt niet meer naar de klinisch geneticus. De nieuwe werkwijze is voor patiënten minder belastend. ‘Voor een patiënt die de taal niet goed spreekt of ingewikkelde informatie moeilijk kan begrijpen, is een verwijzing naar een ander ziekenhuis voor erfelijkheidsonderzoek best lastig’, stelt Ausems. ‘Dat weten we uit ander onderzoek dat we gedaan hebben. Als de behandelaar DNA-onderzoek kan bespreken in het consult waar een patiënt toch al naar toe moet, dan is de drempel lager.’3
Organisatie moleculaire diagnostiek bij mammacarcinoom
Voor de nieuwste doelgerichte behandelingen is steeds vaker predictieve moleculaire diagnostiek nodig. Het Zorginstituut Nederland bracht onlangs advies uit over de organisatie hiervan. De Groninger klinisch moleculair bioloog in de pathologie prof. dr. Ed Schuuring werkt mee aan de uitwerking. Hij deed eerder een verkenning voor de diagnostiek van PIK3CA-mutaties.
Leestijd: 4 minuten
Pieter van Megchelen
beeld: Jeroen van Kooten Fotografie
‘De moleculaire diagnostiek betrof tot dusver vooral coloncarcinomen, longcarcinomen en melanomen’, vertelt Schuuring. ‘Maar er komt nu een hele rij nieuwe doelgerichte middelen beschikbaar, ook voor andere tumortypen zoals mammacarcinoom, waarvoor specifieke moleculaire diagnostiek nodig is. Bij de afspraken over de vergoeding van deze behandelingen, wordt echter geen rekening gehouden met de vergoeding van de moleculaire diagnostiek. Omdat deze moleculaire diagnostiek uitgevoerd moet worden om te bepalen of de patiënt in aanmerking komt voor deze behandeling, zijn ziekenhuizen momenteel genoodzaakt om zelf met hun zorgverzekeringen te onderhandelen.’
Een voorbeeld van zo’n nieuw middel is de PIK3K-remmer alpelisib. Het is door de EMA toegelaten tot de markt en heeft in Nederland een positief advies van de commissie BOM gekregen.1 Alpelisib is geregistreerd voor de behandeling van patiënten met een gemetastaseerd HR-positief, HER2-negatief mammacarcinoom, dat niet (meer) reageert op endocriene behandeling en waarin een mutatie in het PIK3CA-gen is vastgesteld. Het advies van de commissie BOM heeft het gebruik van alpelisib aangescherpt tot de 11 PIK3CA-mutaties waarvoor de effectiviteit in klinische studies is aangetoond.
Volgens een State of the Art rapport dat samen met Schuuring is geschreven voor Novartis, de fabrikant van alpelisib, komen in de komende jaren zo’n 820 patiënten per jaar in aanmerking voor deze doelgerichte therapie.2 Het rapport beveelt aan om een test te gebruiken die uitgevoerd kan worden op paraffinemateriaal (FFPE-biopten) en die tenminste alle 11 genoemde mutaties in het PIK3CA-gen kan opsporen, bij voorkeur met next generation sequencing (NGS). Schuuring: ‘Gebruik van paraffinemateriaal is de standaard in de Nederlandse pathologie. Een bijkomend voordeel van NGS is dat je de analyse van mammacarcinoom gemakkelijk kunt uitbreiden wanneer nieuwe doelgerichte behandelingen beschikbaar komen en analyse van andere predictieve markers, zoals BRCA1, AKT en ESR1, nodig is.’
Afname gebruik chemotherapie door gebruik genexpressietest
Meer dan vijftien jaar geleden werd de Oncotype DX® genexpressietest in de Verenigde Staten geïntroduceerd in de klinische praktijk. De methode om de noodzaak te bepalen van adjuvante chemotherapie bij vroegstadium lymfekliernegatief, HR-positief, HER2-negatief mammacarcinoom, raakte snel ingeburgerd. Dat blijkt uit onderzoek van dr. Evelien Schaafsma.
Leestijd: 3 minuten
Leendert Douma
beeld: J. Henry Feng
Schaafsma onderzocht in de periode van 2004 tot 2015 het gebruik van de Oncotype DX-genexpressietest in een groep van 375.000 Amerikaanse vrouwen met mammacarcinoom en het effect ervan.1 Het gebruik van de genexpressietest nam in die periode gestaag toe en werd toegepast bij 1,5 tot 34 procent van de patiënten. Tegelijkertijd daalde het gebruik van chemotherapie in deze groep vrouwen van 42 naar 36 procent.1
‘Het artikel maakte deel uit van mijn promotieonderzoek’, legt Schaafsma, onderzoeker bij het Department of Microbiology and Immunology van het Dartmouth College in Hanover, uit. ‘Dat bestond uit twee onderdelen. De ene helft ging over immuungerelateerde karakteristieken in tumorbiopten die in verband staan met de uiteindelijke prognose van patiënten. Het andere deel had betrekking op genetische en mRNA-variaties die optreden in een tumor en die gebruikt kunnen worden voor gepersonaliseerde behandeling. De focus lag daarbij op het ontwikkelen van tests. Het onderzoek naar de implementatie van de Oncotype DX-genexpressietest was daar eigenlijk een afsluiting van. We wilden zien hoe een test in de klinische praktijk wordt gebruikt en of patiënten daar echt baat bij hebben.’
‘De Belgische richtlijn voor pancreascarcinoom is breed’
Er is een verschil in eerstelijnsbehandeling van gemetastaseerd pancreascarcinoom tussen Nederland en België. Oncologen in Nederland gebruiken veelal FOLFIRINOX, terwijl in België ook wordt gekozen voor de combinatiebehandeling NAB-paclitaxel/gemcitabine. Prof. dr. Karen Geboes, MDL-arts-oncoloog in het Universiteitsziekenhuis Gent, vertelt over de verschillen en de achtergronden daarvan.
Leestijd: 4 minuten
Kees Vermeer
UZGent
Voor de verklaring van het behandelverschil gaat Geboes terug in de tijd. Na de registratie kwam NAB-paclitaxel/gemcitabine in België snel op de markt als behandeloptie, omdat de registratiestudie een overlevingsvoordeel liet zien. Maar de publicatie stamt uit 2013, terwijl de publicatie over FOLFIRINOX van 2011 is.1-2 ‘Dus er was een kleine voorsprong voor FOLFIRINOX. In Nederland wordt, naar ik vernomen heb, strikter gekeken naar het voordeel van een nieuwe optie ten opzichte van een reeds aanvaarde behandeling.’
Iets andere patiëntgroepen
Volgens Geboes zijn de patiëntpopulaties in de twee registratiestudies niet helemaal vergelijkbaar. Zij heeft over dit onderwerp in 2017 een voordracht gehouden op de Nederlandse Oncologiedagen. De FOLFIRINOX-studie is met 342 patiënten ruim de helft kleiner dan de NAB-paclitaxel/gemcitabine-studie (861 patiënten). Ook de in- en exclusiecriteria verschilden: de grens voor de performance status was 2 voor FOLFIRINOX en 3 voor NAB-paclitaxel/gemcitabine. ‘Geelzucht als comorbiditeit werd dan weer minder streng beoordeeld in de FOLFIRINOX-studie. We moeten daarom voorzichtig zijn met de conclusies over de uitkomsten van de studies, ook omdat er geen rechtstreekse vergelijking is tussen de behandelingen. In een Canadese studie uit 2017 blijkt 25 procent van de patiënten uit een cohort van 473 binnen de in- en exclusiecriteria van de FOLFIRINOX-studie te passen en 45 procent in de NAB-paclitaxel/gemcitabine studie.’3
Biomarkers worden meestal bepaald op de primaire tumor of een biopt daarvan. Omdat dit niet altijd patiëntvriendelijk of mogelijk is, zijn liquid biomarkers in opkomst. Moleculair bioloog dr. Remond Fijneman, hoofdonderzoeker bij het Antoni van Leeuwenhoek-Nederlands Kanker Instituut, schetst hoever deze ontwikkeling inmiddels is gevorderd bij het colorectaalcarcinoom.
Leestijd: 4 minuten
dr. Marten Dooper
Voor alle zekerheid eerst maar even het geheugen opfrissen: liquid biomarkers, wat zijn dat ook alweer? ‘Liquid biomarkers is een overkoepelende term voor alle biomarkers die aanwezig zijn in lichaamsvloeistoffen’, zo schetst Fijneman het werkveld. ‘Binnen de oncologie gaat de belangstelling daarbij momenteel vooral uit naar het tumor-DNA dat na afsterven van tumorcellen terechtkomt in het bloed. Dit celvrije, circulerende tumor-DNA, in jargon ctDNA genoemd, vormt op papier een alternatief voor het tumorweefsel zelf als het gaat om biomarkeronderzoek.1 En het weinig invasieve karakter van de liquid biopsie maakt het verkrijgen van ctDNA patiëntvriendelijk. Dat opent daardoor de mogelijkheid om het verloop van de biomarkers nauwkeurig in de tijd te volgen. De belangrijkste vraag hierbij is momenteel: wanneer is het zinvol en/of heeft het toegevoegde waarde zo’n ctDNA-analyse uit te voeren? Het ultieme doel daarbij is meer gezondheidswinst tegen lagere kosten’, definieert Fijneman.
Screeningsinstrument
Biomarkeronderzoek aan de hand van ctDNA zou in theorie op verschillende momenten in het ziekteproces toegevoegde waarde kunnen hebben. ‘Je zou de aanwezigheid van ctDNA kunnen gebruiken als screeningsinstrument, als instrument om de tumor te karakteriseren en de optimale behandeling te kiezen, en om vervolgens het effect van de behandeling te volgen en eventuele terugkeer van de ziekte tijdig te kunnen waarnemen’, vat Fijneman de mogelijkheden samen. Zover is het echter nog niet. ‘Voor elk van die mogelijke toepassingen moet je eerst bewijzen dat het gebruik van ctDNA identieke of betere uitkomsten oplevert dan de bestaande technieken en metingen. En dat het gebruik van ctDNA goed is in te passen in de dagelijkse klinische routine én kosteneffectief is, liefst kosteneffectiever dan de bestaande werkwijze.’
Behandeling stadium III melanoom niet langer louter chirurgenwerk
Het nog immer uitdijende arsenaal aan farmacotherapeutische opties bij de behandeling van melanoom verandert niet alleen het werk van de internist-oncoloog. Ook voor de oncologisch chirurg treden hierdoor verschuivingen op in het takenpakket. Dr. Winan van Houdt, oncologisch chirurg in het Antoni van Leeuwenhoek, licht dit toe.
Leestijd: 4 minuten
dr. Marten Dooper
beeld: Jeroen van Kooten Fotografie
‘De minste veranderingen zijn er voor de oncologisch chirurg als het gaat om de behandeling van stadium I en II melanoom’, steekt Van Houdt van wal. ‘Het wegsnijden van de tumor door de oncologisch chirurg is nog steeds de belangrijkste vorm van behandeling bij lokale ziekte. Daarbij is de aanbeveling bij tumoren met een dikte van maximaal 2 mm om een marge van 1 cm rondom de tumor aan te houden en bij tumoren met een dikte van meer dan 2 mm een marge van 2 cm. Dat laatste leidt in de praktijk tot forse wonden, soms zelfs amputatie van een vinger of teen, hetgeen een forse negatieve invloed op de kwaliteit van leven van de patiënt kan hebben. Om die reden is er nu discussie gaande of we moeten onderzoeken of bij deze patiënten de marge eventueel wat kleiner gehouden kan worden zonder recidiefkans te vergroten. Die discussie is overigens mede op gang gekomen doordat het risico op terugkeer van ziekte mogelijk ook met adjuvante systemische therapie is te verkleinen, waardoor een re-excisie bij stadium III melanomen wellicht minder relevant is. Immuuntherapie is momenteel nog niet geïndiceerd voor stadium I en II melanoom, maar ook hier wordt onderzoek naar gedaan.’
Lymfeklierdissectie
Veel groter zijn de veranderingen voor de oncologisch chirurg als het gaat om de behandeling van stadium III melanoom. ‘Dit stadium was tot voor kort het absolute domein van de oncologisch chirurg; er kwam geen internist-oncoloog aan te pas. De komst van adjuvante therapie heeft daarin verandering gebracht.1
Vooral kwaliteit van leven bepaalt therapiekeuze patiënt
Sinds eind 2020 zijn er meerdere opties voor de adjuvante behandeling van stadium III melanoom. Dat heeft gevolgen voor de gesprekken in de spreekkamers van internist-oncologen in de veertien melanoomcentra in Nederland. De patiënt kan kiezen, maar beide behandelvormen hebben hun voor- en nadelen. Dr. Ellen Kapiteijn en dr. Hans Westgeest vertellen over hun ervaringen met patiëntgesprekken sinds er meer keuze mogelijk is.
Leestijd: 5 minuten
Leendert Douma
beeld: Jeroen van Kooten Fotografie
De hoofdbehandeling van een melanoom in stadium III bestaat uit een operatie, waarbij ook satelliet-, regionale- en in-transit metastasen worden verwijderd. De meeste patiënten krijgen vervolgens in een melanoomcentrum een adjuvante behandeling om de kans te verkleinen dat de kanker terugkomt. Dat kan immuuntherapie zijn, waarbij een patiënt met een stadium IIIA melanoom pembrolizumab krijgt toegediend en met een stadium IIIB of IIIC melanoom nivolumab of pembrolizumab. Na resectie van een stadium IV melanoom is nivolumab de optie. Dat gebeurt per infuus: nivolumab eens per twee of vier weken en pembrolizumab eens per drie of zes weken.
Bij de groep patiënten waarvan de tumorcellen een afwijking in het BRAF-gen hebben – dat is ongeveer de helft van de patiënten met stadium III melanoom – is ook doelgerichte therapie met BRAF- en MEK-remmers mogelijk. Dan moet de patiënt dagelijks pillen slikken met dabrafenib en trametinib. ‘Vroeger moest de oncoloog de BRAF- en MEK-remmers speciaal aanvragen bij de producent’, legt Kapiteijn uit. ‘Eind vorig jaar is de vergoedingsstatus rondgekomen en kan de patiënt de middelen via de ziekenhuisapotheek krijgen.’ Dat maakt volgens haar de keuze tussen immuuntherapie en BRAF- of MEK-remmers zowel makkelijker als moeilijker. ‘Want hoewel beide behandelvormen niet verschillen qua uitkomsten – overleving en duur van de behandeling zijn voor beiden een jaar – kunnen er wel verschillen in bijwerkingen en de impact op de kwaliteit van leven zijn.’
Stichting Melanoom maakt keuzehulp op basis van patiëntervaringen
Stichting Melanoom legt momenteel de laatste hand aan een keuzehulp voor mensen met melanoom. Deze keuzehulp heeft haar basis buiten de patiëntenvereniging, maar is door hen verder uitgewerkt op grond van de ervaring van patiënten, stelt Koen van Elst, voorzitter van Stichting Melanoom.
Leestijd: 4 minuten
dr. Marten Dooper
beeld: Jeroen van Kooten Fotografie
Het wordt onderhand een open deur om te zeggen, maar de behandeling van met name de gevorderde stadia van melanoom is de afgelopen pakweg tien jaar enorm veranderd en complexer geworden. ‘Dat heeft onder andere tot gevolg dat er tegenwoordig op tal van momenten in het hele zorgtraject keuzes gemaakt kunnen en moeten worden’, zegt Van Elst. ‘Keuzes die in meer of mindere mate ingrijpende en langdurige of zelfs blijvende gevolgen kunnen hebben voor de rest van je leven. Het is dan belangrijk dat je bij keuzemomenten goed zicht hebt op de verschillende opties en de eventuele gevolgen ervan.’
Maar, zoals Van Elst uit eigen ervaring weet: ‘Op het moment dat je als patiënt de diagnose “melanoom” te horen krijgt, dan weet je natuurlijk nog amper iets af van de ziekte, de mogelijkheden tot behandeling en de mogelijke gevolgen ervan. En, eerlijk is eerlijk, ook niet alle zorgverleners met wie je te maken krijgt zijn tegenwoordig meer op de hoogte van alle ins en outs van de ziekte en de behandeling. De behandeling van melanoom is tegenwoordig een multidisciplinaire aangelegenheid waarin verschillende specialismen verschillende aspecten van de behandeling voor hun rekening nemen.’
Daarnaast is het zo dat niet alle behandelopties in alle ziekenhuizen beschikbaar zijn. Zo is de behandeling van patiënten met uitgezaaid melanoom voorbehouden aan de veertien melanoomcentra. En ook het uitvoeren van een halsklierdissectie, bijvoorbeeld, is een gespecialiseerde handeling die niet in alle ziekenhuizen kan worden uitgevoerd. ‘Logisch’, aldus Van Elst, ‘dat in de overige ziekenhuizen dan ook niet veel ervaring is met alle gevolgen van die ingreep voor de patiënt. Kortom, zowel de patiënt als de zorgverleners hebben vaak niet het totale overzicht van alle behandelopties en de bijbehorende consequenties. En daarbij gaat het overigens niet alleen over bijvoorbeeld de kans op genezing of langdurig stabiele ziekte of de bijwerkingen van de behandeling. Ook de combinatie van de behandeling met het werk en de mogelijke invloed op de vruchtbaarheid zijn voor de patiënt onderwerpen die doorslaggevend kunnen zijn voor de uiteindelijke therapiekeuze.’
Samenspel en samenspraak tussen patiënt, oncoloog en verpleegkundig specialist
Zowel de internist-oncoloog als de verpleegkundig specialist begeleiden allebei patiënten met stadium III melanoom bij hun keuze voor de adjuvante behandeling en tijdens die behandeling. Een belangrijk onderdeel van deze ondersteuning is bijwerkingenmanagement. Dirk van Rens en Lian Sweegers, verpleegkundig specialisten melanoom in achtereenvolgens Radboudumc Nijmegen en Máxima Medisch Centrum in Eindhoven, vertellen over hun ervaring met de patiëntbegeleiding.
Leestijd: 5 minuten
Leendert Douma
beeld: Jeroen van Kooten Fotografie
De verpleegkundig specialisten zien de patiënten met stadium III melanoom als regiebehandelaar, onder supervisie van de oncoloog. Van Rens schat dat in het Radboudumc jaarlijks zo’n honderd patiënten op gesprek komen voor begeleiding bij de adjuvante therapie. De begeleiding begint met goede voorlichting. Die start al bij het eerste kennismakingsgesprek, voor- of nadat de patiënt bij de oncoloog is geweest. Dan worden de drie opties: adjuvante immuuntherapie, doelgerichte therapie of de mogelijkheid om niet te behandelen, besproken. Maar de patiënt hoeft dan nog niet te kiezen, zo benadrukken Sweegers en Van Rens. De verpleegkundig specialisten geven eerst uitleg over alle mogelijke keuzes. ‘We proberen samen met de patiënt een inschatting te maken’, vertelt Sweegers, ‘van wat het beste bij de patiënt past: thuis tabletten innemen of een keer per maand naar de dagbehandeling komen voor een infuus. Hoe is dat bijvoorbeeld in te passen in hun werk of andere activiteiten? De patiënten moeten de tabletten twee keer per dag innemen op de nuchtere maag. Dat is ingewikkeld, maar we hebben goede patiënteninformatie van de fabrikanten. Een van hen heeft bijvoorbeeld een schijfje ontwikkeld waarop patiënten de tijdsindicatie kunnen zien.’
Bijwerkingen immuuntherapie
De verpleegkundig specialisten geven ook voorlichting over de bijwerkingen van immuuntherapie per infuus (pembrolizumab of nivolumab) en doelgerichte therapie met tabletten (dabrafenib en trametinib). Sweegers: ‘De meest voorkomende bijwerkingen die ik in ons ziekenhuis zie bij patiënten die immuuntherapie krijgen, zijn lichte griepachtige verschijnselen: vermoeidheid, koorts, hoofpijn en spierpijn. Ik geef de patiënt meteen aan dat hij of zij daar wat paracetamol voor mag innemen en dat de klachten meestal na een paar dagen weer overgaan. Daarnaast zien wij nog andere bijwerkingen, bijvoorbeeld op de huid, zoals bultjes, pukkeltjes en jeuk.1 Immuungerelateerde bijwerkingen komen minder vaak voor, maar hebben een veel grotere impact. Er kunnen auto-immuunreacties ontstaan door een ontregeld immuunsysteem.’ De immuungerelateerde bijwerking kan zich bijvoorbeeld uiten in een pneumonitis, colitis, nefritis, hepatitis of een endocrinopathie.1 ‘Deze klachten kunnen zelfs voor blijvende afwijkingen zorgen, bijvoorbeeld van de schildklier’, zegt Sweegers daarover. ‘Bijwerkingen kunnen ieder moment ontstaan’, vult Van Rens aan. ‘Soms merken mensen de hele behandeling van een jaar lang niets, maar blijken ze na vijftien maanden bij de laatste scan toch ernstige klachten te hebben.’ Oogontstekingen, neurologische klachten als het Guillain-Barré syndroom of blijvende spierzwakte: de verpleegkundig specialisten zien onder hun patiënten de meest onverwachte bijwerkingen voorbijkomen. Sweegers: ‘Bij alles moeten we in het achterhoofd houden dat het een bijwerking kan zijn van de immuuntherapie.’
