Het zorgproces en de patient journey rondom de behandeling van prostaatcarcinoom zijn in Nederland van oudsher gelaagd. Patiënten met lokale of gevorderde ziekte worden in eerste instantie behandeld door de uroloog. Omdat vóór 2011 alleen chemotherapie beschikbaar was als behandeling voor gevorderde of gemetastaseerde ziekte, schoof het hoofdbehandelaarschap bij deze ziektestadia doorgaans door naar de internist-oncoloog. Door de komst van innovatieve geneesmiddelen en nieuwe behandelcombinaties kan die gelaagde aanpak in de toekomst mogelijk veranderen.

Huidig beleid

‘Bij gelokaliseerd prostaatcarcinoom is de uroloog de hoofdbehandelaar’, zegt Van den Bosch, internist-oncoloog bij het Albert Schweitzer Ziekenhuis in Dordrecht. ‘Die bespreekt alle patiënten met lokale ziekte in het MDO, waar een behandeling wordt doorgesproken.’ Als er een PSA-stijging optreedt, dan geldt het advies om beeldvorming – een botscan, CT-abdomen of PSMA-scan – te verrichten, waarna eventueel direct beleid of een vervolgonderzoek volgt. ‘De patiënt wordt dan opnieuw in het MDO besproken.’

De belangrijkste bijdrage van ASCO 2021 Annual Meeting was voor Bergman de plenaire sessie over de fase III-studie VISION naar de werking van 177Lutetium-PSMA (Lu-PSMA).¹ ‘Met alle kanttekeningen die ik erbij heb, is het toch echt een positieve studie’, zegt hij. ‘Het is de eerste in pakweg zes jaar die met een innovatief middel een positief resultaat laat zien op de twee primaire uitkomstmaten algehele overleving en radiografisch progressievrije overleving. Wij kennen Lu-PSMA al langer, want enkele centra in het land hebben al een beperkt aantal patiënten met dit middel behandeld. Er werd hoog over opgegeven en veel patiënten zijn naar Duitsland gegaan voor deze behandeling, waar de stap naar klinische toepassing van een nieuwe behandelmethode makkelijker kan worden gezet dan in Nederland. Echter, voor veel patiënten waren deze buitenlandse behandelingen zwaar en ook kostbaar, terwijl duidelijk werd dat het niet voor iedereen werkte.’

Gezien de hoge verwachtingen, valt de winst van vier maanden extra algehele overleving toch wel een beetje tegen. Die vrij korte winst is niet de enige bedenking die Bergman bij deze trial heeft. Hij legt uit: ‘In de studie zijn patiënten met PSMA-positieve PET scans die eerder in het castratieresistentie stadium met tenminste docetaxel èn tenminste of abirateron of enzalutamide waren behandeld, gerandomiseerd naar Lu-PSMA met ondersteunende zorg of alleen ondersteunende zorg. De ondersteunende zorg mocht bestaan uit abirateron of enzalutamide. Deze studie is dus niet uitgevoerd als “laatstelijnsbehandeling”, want iets minder dan de helft van de patiënten was behandeld met cabazitaxel. Van de patiënten die nog geen cabazitaxel hadden gehad voor de Lu-PSMA-behandeling, heeft een minderheid alsnog cabazitaxel gekregen. Daardoor kunnen geen uitspraken worden gedaan of eerst behandelen met Lu-PSMA beter is dan eerst cabazitaxel. Daarnaast is enzalutamide na abirateron en vice versa niet meer gebruikelijk als vergelijkende behandeling. Wij weten dat een tweede antihormonaal middel na resistentie voor het eerste niet of nauwelijks werkzaam is. Een meer interessante studieopzet was geweest om te randomiseren naar Lu-PSMA of cabazitaxel. Dan was de meerwaarde duidelijker geweest. Nu hoop ik op een subgroepanalyse van die patiënten die wel en niet, voorafgaand aan de studiebehandeling, met cabazitaxel zijn behandeld.’

Deze bedenkingen ten spijt is Bergman toch positief over deze studie. ‘Vooral omdat we hiermee voor het eerst in jaren innovatie zien ten opzichte van de huidige behandelopties met, hetzij taxanen of androgeenreceptorsignaleringsremmers’, zegt hij. ‘Lu-PSMA heeft een geheel ander werkingsmechanisme en richt zich met een zekere specificiteit op de kankercellen en is een middel waarvan we geen kruisresistentie hoeven te verwachten met antihormonale middelen of chemotherapie. Daarmee kunnen wij wellicht ooit Lu-PSMA tactisch positioneren tussen de andere behandelopties.’