Er lopen momenteel zo’n honderd klinische studies die onderzoeken hoe effectief checkpointremmers en angiogeneseremmers samen zijn. Vijf combinaties zijn al goedgekeurd door de FDA, waarvan twee voor niercelcarcinoom, vertelt prof. dr. Arjan Griffioen, medisch bioloog.

Hij zag in 1996 al aanwijzingen dat angiogeneseremmers invloed hebben op het immuunsysteem (zie kader aan het einde van dit artikel). ‘Het mechanisme en de klinische bruikbaarheid van deze ontdekking waren destijds niet duidelijk en daardoor verdween de aandacht ervoor al snel’, zegt Griffioen terugblikkend. Medisch bioloog prof. dr. Tanja de Gruijl herinnert zich de begintijd van de angiogeneseremmers nog goed. ‘Toen ik in 1998 bij de afdeling Medische Oncologie startte was angiogeneseremming enorm populair. Het idee was dat je de tumorgroei kunt tegengaan door de tumorcellen te hinderen in de toegang tot zuurstof en groeistoffen.’

Angiogneseremmers zijn veel onderzocht bij niercelcarcinoom. Tumoren in de nier zijn vaak sterk gevasculariseerd en onbereikbaar voor het immuunsysteem. Kenmerkend is dat ze heel resistent zijn tegen chemotherapie en ook radiotherapie heeft meestal weinig effect.

Een paar jaar geleden was het nog simpel: de eerstelijnsbehandeling voor patiënten met mRCC beperkte zich tot de anti-angiogene tyrosinekinaseremmers (TKI’s) pazopanib en sunitinib. De laatste jaren volgen de publicaties met nieuwe, effectieve behandelopties elkaar echter in snel tempo op (zie figuur eerstelijnsbehandeling gemetastaseerd niercelcarcinoom van dit artikel). Deze toename aan behandelopties leidt tot de onvermijdelijke vraag: wat is voor welke patiënt de beste behandeling? ‘Op die vraag is geen gemakkelijk en eenduidig antwoord te geven’, stelt Suelmann. ‘Iedere patiënt met gemetastaseerd niercelcarcinoom is uniek. Je moet als behandelaar samen met de patiënt nagaan wat de optimale behandeling is. Waarbij de kenmerken van de ziekte, overige klinische kenmerken van de patiënt en diens eventuele voorkeuren allemaal betrokken dienen te worden in de afweging. Wij hebben daarvoor in het UMC Utrecht een behandelroutekaart ontwikkeld. Daarmee lopen we samen met de patiënt de mogelijkheden voor een behandeling door.’

‘Bij het enthousiasme over de recente toename aan behandelopties moeten we niet vergeten dat voor een deel van de patiënten de beste optie is om nog niet te starten met een systemische behandeling’, benadrukt Van Thienen. ‘Bij patiënten met een gunstige prognose op basis van de IMDC-criteria, zonder tumorgerelateerde klachten en geen of zeer geringe progressie van de metastasen, kun je gerust wachten met het starten van een systemische behandeling totdat er sprake is van radiologische progressie of een toename van klachten. Soms kan zo’n periode van watchful waiting wel langer dan een jaar duren. Een jaar waarin de patiënt geen bijwerkingen van therapie zal ervaren.’ De ervaring van Suelmann is dat patiënten wisselend reageren op deze optie. ‘Sommigen vinden het prettig dat ze nog geen systemische therapie nodig hebben, anderen vinden het moeilijk te accepteren dat ze een uitgezaaide vorm van kanker hebben zonder dat er meteen een behandeling start. Het is aan de internist-oncoloog om de patiënt uit te leggen dat eerder starten niet altijd beter is en dat we de verschillende behandelopties pas moeten inzetten als het echt nodig is. En dat ze tot die tijd goed in de gaten worden gehouden. Tot nu toe zijn alle patiënten bij wie we kozen voor watchful waiting achteraf blij met deze aanpak. Overigens is watchful waiting ook een optie voor sommige patiënten met een intermediaire risicoscore zolang er geen of beperkte progressie van ziekte is en de patiënt geen tumorgerelateerde klachten heeft”.

Maar vroeg of laat komt bij de meeste patiënten het moment dat systemische behandeling wel nodig is. Suelmann: ‘Bij patiënten met een gunstige prognose èn een behandelindicatie gaat de voorkeur uit naar monotherapie met een TKI. Evenals bij patiënten die om wat voor reden dan ook niet met immuuntherapie behandeld kunnen worden. Heeft de patiënt veel ernstige tumorgerelateerde klachten of metastasen die potentieel bedreigend zijn, bijvoorbeeld in de wervelkolom of een grote longmetastase die doorgroeit in een bloedvat, dan zou ook combinatiebehandeling met immuuntherapie en een TKI overwogen moeten worden. Deze combinatie levert volgens de studies een hogere responskans en meer overlevingswinst op dan monotherapie met een TKI maar het is tevens een intensievere behandeling met meer toxiciteit. Waarbij tot op heden niet is onderzocht hoe het sequentieel geven van een TKI en immuuntherapie zich wat overlevingswinst betreft verhoudt tot de combinatie van beide.’ ‘Waarbij we ook niet mogen vergeten dat de kosten van de combinatie van immuuntherapie en een TKI heel veel hoger liggen dan die van TKI-monotherapie’, vult Van Thienen aan.

Het aantal gevallen van nierkanker groeit snel. Toch zijn de psychosociale aspecten van de aandoening nog steeds een taboeonderwerp, vindt Giles. ‘Nierkanker is nog niet zo bekend. Mensen praten er niet over. Zij weten vaak niet eens waar hun nieren zitten. De nier is geen “knuffelorgaan.” Mensen praten makkelijker over borstkanker, want iedereen houdt van borsten.’ Volgens de patiëntenvereniging Leven met blaas- of nierkanker en IKNL krijgen in Nederland jaarlijks ongeveer 2400 mensen de diagnose niet-gemetastaseerd niercelcarcinoom. En ongeveer 700 patiënten horen dat zij gemetastaseerd niercelcarcinoom hebben. ‘De diagnose komt vaak onverwacht’, vertelt Giles. ‘En dat is enorm schrikken. Niercelcarcinoom is bijvoorbeeld te zien op een longfoto, want de nieren zitten daar vlak achter. Zo’n foto wordt nu vanwege covid veel vaker gemaakt. Daarop wordt soms een gezwel in de nier ontdekt. Patiënten hebben dan nog helemaal geen klachten. Ze voelen zich eigenlijk kerngezond en ineens krijgen ze na een hoestje te horen dat ze nierkanker hebben. Dat heeft natuurlijk een enorme psychische impact. Je gaat in één dag van iemand met een waarschijnlijke verkoudheid naar kankerpatiënt.’ Uit wereldwijd onderzoek blijkt dat bijna iedere patiënt, 98 procent, psychosociale last ervaart, maar slechts de helft spreekt er met iemand anders over.¹ ‘Erover praten lijkt een soort stigma.’

‘Aan alle patiënten zit wel een verhaal. Zo probeer ik hen te onthouden’

‘Iets soortgelijks speelt ook bij partners en familieleden’, zegt Giles, die zelf uit een familie met erfelijke tumoren komt. ‘Zij hebben er nog meer last van. Partners hebben juist allerlei vragen en onzekerheid over de toekomst. Dat varieert van wel of niet op vakantie kunnen en het afsluiten van verzekeringen tot heel grote dingen als: hoe gaat mijn leven er uit zien als m’n partner komt te overlijden? Dus eigenlijk ervaren zij meer last na de kankerdiagnose. Net als kinderen, ongeacht hun leeftijd.’

Doel van het vanuit het Radboudumc geïnitieerde project Empower2Decide is om patiënten met kanker, samen met hun zorgverleners, tot een juiste beslissing te laten komen over de diagnostiek en behandeling. ‘Het idee voor het project dat zich in eerste instantie richt op pancreas- en slokdarmcarcinoom is afkomstig van pancreaschirurg Marion van der Kolk’, vertelt Sasja Mulder, die samen met Van der Kolk het project leidt. ‘Zij merkte dat de voorlichting die patiënten kregen tijdens de vroege fasen van het behandeltraject niet altijd goed aansloot op de keuzes die zij later in het traject moesten maken.’ Empower2Decide wordt gefinancierd door het Zorginstituut Nederland; de inzichten die met het project worden opgedaan zijn ook toepasbaar bij andere tumoren.

‘Ervoor zorgen dat huisartsen en de arts in regionale ziekenhuizen precies dezelfde informatie geven als wij, is nog best een uitdaging’

‘Onder meer bij patiënten met pancreascarcinoom komt het frequent voor dat hun verwachtingen niet goed aansluiten op de daadwerkelijke behandelmogelijkheden’, vertelt Mulder. ‘Bij pancreascarcinoom is het zo dat patiënten maar in een beperkt aantal centra geopereerd kunnen worden. Voor ze bij de chirurg komen, hebben patiënten dan al een heel traject afgelegd en vaak in een ander ziekenhuis. De ervaring was dat zij dan eigenlijk zonder uitzondering gefocust zijn op het in aanmerking komen voor een operatie. Terwijl een heel groot deel niet geopereerd kan worden. En als ze wel geopereerd kunnen worden, dan houden mensen er weinig rekening mee dat de ziekte toch weer terug kan komen.’