Nieuwe fase in behandeling van gemetastaseerd prostaatcarcinoom
Op basis van resultaten van de PROfound-studie is het gebruik van olaparib sinds kort in Europa geïndiceerd voor patiënten met een gemetastaseerd castratieresistent prostaatcarcinoom (mCRPC) met een BRCA1- of BRCA2-mutatie bij progressie op een new hormonal agent. Het lijkt van belang om bij mCRPC-patiënten tijdig een BRCA-mutatie vast te stellen. De PROMPT-studie onderzoekt momenteel de waarde van vroegtijdige moleculaire karakterisering van prostaattumoren.
Leestijd: 5 minuten
dr. Marten Dooper
beeld: Gerard van Bree Fotografie
Genetische karakterisering van 150 gemetastaseerde castratieresistente prostaattumoren maakte in 2015 duidelijk dat deze vorm van kanker moleculair zeer heterogeen is: 89 procent van de tumoren bevatte een potentieel actionable genafwijking. Bijna 20 procent van deze tumoren had een pathogene verandering (mutatie of deletie) in een gen dat direct betrokken is bij het repareren van het DNA met behulp van homologe recombinatie, zoals BRCA1 en BRCA2. Bij ruim 10 procent van alle gemetastaseerde prostaattumoren is er sprake van een mutatie in het BRCA1- of BRCA2-gen.1 Dit laatste maakt een tumor in principe gevoelig voor behandeling met een PARP-remmer, zo is eerder aangetoond bij onder meer ovariumcarcinoom.2-3
PROFOUND-STUDIE
De gerandomiseerde fase III-studie PROfound onderzocht het effect van de PARP-remmer olaparib bij 387 patiënten met mCRPC bij wie de (gemetastaseerde) tumor minimaal één afwijking bevatte in 1 van de 15 genen die direct of indirect betrokken zijn bij homologe DNA-recombinatie: BRCA1, BRCA2, ATM, BRIP1, BARD1, CDK12, CHEK1, CHEK2, FANCL, PALB2, PPP2R2A, RAD51B, RAD51C, RAD51D en RAD54L.4 In deze studie werden de patiënten – die progressie vertoonden op eerdere systemische behandeling met abirateron en/of enzalutamide (en eventueel taxanen) – op basis van hun genetisch profiel verdeeld in twee cohorten: cohort A (n = 245) met een afwijking in de genen BRCA1, BRCA2 of ATM en cohort B (n = 142) met een afwijking in één van de andere 12 genen. In beide cohorten werden de patiënten 2:1 gerandomiseerd naar een behandeling met olaparib (300 mg tweemaal daags) of controle (enzalutamide 160 mg/dag of abirateron 1.000 mg/ dag plus tweemaal 5 mg/dag prednison).
‘Ook voor NSCLC-patiënt met ECOG-PS 2 kan immuuntherapie een optie zijn’
In alle klinische (registratie)studies met immuuntherapie bij gemetastaseerd niet- kleincellig longcarcinoom (NSCLC) zijn alleen patiënten met een ECOG-performancestatus (ECOG-PS) 0 of 1 geïncludeerd. Dat wil niet zeggen dat patiënten met een ECOG-PS 2 nooit voor immuuntherapie in aanmerking kunnen komen, aldus longarts dr. Robin Cornelissen van het Erasmus MC Kanker Instituut.
Leestijd: 4 minuten
dr. Marten Dooper
beeld: Jeroen van Kooten Fotografie
De afgelopen jaren is het aantal behandelopties voor patiënten met gemetastaseerd NSCLC flink uitgebreid. Naast diverse nieuwe middelen voor de patiënten met bijvoorbeeld EGFR-gemuteerde ziekte of ALK-positieve ziekte heeft ook immuuntherapie haar intrede gedaan. Dit blijkt dusdanig effectief, dat het inmiddels tot de standard of care-opties behoort voor eerstelijnsbehandeling van patiënten met gemetastaseerd NSCLC bij wie het moleculaire profiel van de tumor geen aanleiding geeft tot een doelgerichte behandeling.1 ‘De klinische studies waarmee de effectiviteit van de verschillende vormen van immuuntherapie bij patiënten met gemetastaseerd NSCLC is aangetoond, zijn – zoals gebruikelijk – allemaal uitgevoerd met patiënten met een ECOG-PS 0 of 1’, vertelt Cornelissen. ‘In de dagelijkse praktijk voldoen natuurlijk niet alle patiënten aan de criteria voor deze score. Ik schat dat in de academische setting zo’n 15 procent van alle patiënten een ECOG-PS van 2 of hoger heeft en op landelijk niveau zo’n 20 tot 30 procent.’ De vraag is of deze patiënten, of in ieder geval patiënten met een score van 2, in aanmerking zouden moeten komen voor immuuntherapie.
SUBJECTIVITEIT
‘Toen pembrolizumab-monotherapie een paar jaar geleden beschikbaar kwam als eerstelijnsbehandeling voor patiënten met gemetastaseerd NSCLC, hielden we ons in de centra die waren aangewezen om deze behandeling uit te voeren zeer strikt aan de inclusiecriteria van de registratiestudie. Alleen patiënten met een ECOG-PS 0-1 kwamen in aanmerking voor monotherapie met pembrolizumab in de eerste lijn. Patiënten met ECOG-PS 2 kwamen in aanmerking voor eerstelijnschemotherapie. Hierbij moet ik overigens wel opmerken dat het bepalen van de ECOG-PS altijd enige subjectiviteit kent. Bij eenzelfde patiënt kan de ene longarts uitkomen op een ECOG-PS 1 en de andere op een ECOG-PS 2. Dus of er aanvankelijk inderdaad alleen patiënten met een ECOG-PS 0-1 zijn behandeld, is niet helemaal met zekerheid te zeggen.’
Vele medicijnen in zowel de medische oncologie als hemato-oncologie kunnen als bijwerking interstitiële longziekte (ILD) induceren. Mede vanwege het brede scala aan mogelijke symptomen bij deze bijwerking en de variatie in ernst daarvan, is samenwerking hierbij tussen de voorschrijvend oncologisch specialist en een longarts met ervaring op het gebied van ILD of bijwerkingen van oncologische medicatie wenselijk. Zo kan bij iedere individuele patiënt het optimale behandelplan worden vastgesteld.
Leestijd: 5 minuten
dr. Marten Dooper
beeld: Jeroen van Kooten Fotografie
‘ILD komt bij tal van oncologische medicijnen als bijwerking voor’, vertelt internist-oncoloog en klinisch-farmacoloog dr. Annelieke Willemsen van ziekenhuis Tergooi. ‘Variërend van het aloude bleomycine tot relatief nieuwe medicijnen als checkpointremmers, TKI’s en mTOR-remmers.’ Een ander recent voorbeeld is het antibody-drug conjugate trastuzumab deruxtecan, dat een jaar geleden van de FDA groen licht ontving voor het gebruik als derdelijnsbehandeling bij vrouwen met een niet-operabel of gemetastaseerd HER2- positief mammacarcinoom.1 De EMA buigt zich nog over de goedkeuring van dit medicament in Europa. De goedkeuring door de FDA ging gepaard met een zogeheten boxed warning aan voorschrijvers om goed op te letten op het optreden van ILD als bijwerking van het medicament.
INCIDENTIE
Exacte getallen over de incidentie van medicatiegeïnduceerde ILD (per medicijn) zijn uit de huidige literatuur moeilijk op te maken, concludeerden onderzoekers in een recente review.2 ‘Dat is niet opmerkelijk, want het is in de dagelijkse praktijk niet altijd duidelijk wanneer er sprake is van medicatiegeïnduceerde ILD’, stelt Willemsen.
Begin december organiseerde de Melanoom-groep van de Werkgroep Immunotherapie in Nederland voor Oncologie het tiende multidisciplinair Melanoom symposium. Net als andere jaren passeerden de nieuwste ontwikkelingen de revue. Dr. Ellen Kapiteijn schetst de ontwikkeling van de werkgroep en het vervolg naar een zelfstandige positie.
Leestijd: 2 minuten
Raymon Heemskerk
beeld: Jeroen van Kooten Fotografie
‘Het is jammer dat bezoekers dit lustrumcongres vanwege de coronamaatregelen alleen digitaal konden volgen’, zegt Kapiteijn. Toch heeft een digitaal congres ook een voordeel. Met ruim 170 mensen die inlogden was het een goed bezochte bijeenkomst. ‘Virtuele medische congressen trekken vaak nog meer bezoekers dan de live varianten, omdat het makkelijker te combineren is met het werk in het ziekenhuis of een thuiswerkdag. Het zou mooi zijn als de optie om congressen op afstand te volgen behouden blijft als de coronapandemie voorbij is.’
In dit nummer van Oncologie Vandaag worden een aantal onderwerpen belicht die ook op het congres aan bod kwamen, zoals kunstmatige intelligentie bij de diagnostiek van huidkanker, (neo)adjuvante behandeling van melanoom en de behandeling van stadium IV melanoom. ‘Ik verwacht veel van neoadjuvante behandeling, die nu alleen nog in studieverband wordt gegeven’, zegt Kapiteijn. ‘ Prof. dr. Christian Blank is een van de hoofdonderzoekers van een internationale studie die de neoadjuvante en adjuvante behandeling gaat vergelijken en bekijkt of een operatie in sommige gevallen achterwege kan blijven wanneer het melanoom neoadjuvant behandeld wordt.’
Zelfstandig
De Werkgroep Immunotherapie Nederland voor Oncologie (WIN-O) is in 1993 opgericht om preklinisch en klinisch onderzoek met systeemtherapieën bij kanker te coördineren. Zij is uitgegroeid tot een multidisciplinair platform waar experts elkaar treffen om de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van behandelingen voor melanoom en niercelcarcinoom te bespreken. Voor beide kankersoorten bestond de laatste jaren al een redelijk autonome entiteit binnen WIN-O, maar die verzelfstandiging gaat verder, vertelt Kapiteijn. ‘De WIN-O Niercelcarcinoom-groep en de WIN-O Melanoom-groep gaan splitsen. De behandelingen voor beide kankersoorten zijn in de loop der jaren uiteen gaan lopen en ze vallen niet meer echt onder één noemer.’ Uit een enquête die eerder dit jaar is gehouden blijkt dat het plan tot splitsing breed gedragen wordt bij de betrokken specialisten. ‘Veel specialisten behandelen alleen melanoom of alleen niercelcarcinoom. Er zijn ook nog vrij veel internist-oncologen die beide tumorsoorten behandelen, maar die kunnen zich in de toekomst voor beide groepen aanmelden.’
Hoe de organisatie er precies uit gaat zien, is nog niet bekend. Het besluit tot opsplitsing is pas dit najaar genomen. Evenmin is duidelijk of de naam WIN-O Melanoomgroep blijft bestaan. Wel is zeker dat de werkgroep doorgaat met kennis vergaren over het behandelen van melanoom. Kapiteijn verwacht zelf dat er meer samenwerking gaat komen met andere gremia, zoals de Tumor Focus Groep van IKNL en de Dutch Treatment Melanoma Registry (DMTR). ‘We blijven de nieuwste ontwikkelingen nauwlettend volgen en waar mogelijk zelf landelijke onderzoeksprojecten opzetten. Dat doen we al, met mooie publicaties als resultaat. We hebben in Nederland met de veertien melanoomcentra een heel mooie structuur voor de systeembehandeling van stadium III en IV melanoom. Met de mogelijke komst van neoadjuvante behandeling van stadium III en adjuvante behandeling van stadium IIB en IIC melanoom, zal de rol van systeembehandeling bij melanoom alleen maar toe gaan nemen.’
Op de website van WIN-O, www.win-o.nl, kunt u de presentaties van het congres terugkijken. Een login daarvoor kunt u aanvragen via info@win-o.nl
Genexpressieprofiel als hulpmiddel bij prognostiek
Dr. Loes Hollestein en dr. Dirk Grünhagen belichten nieuwe voorspellende factoren voor melanoom met een ongunstige prognose en de betekenis daarvan voor de kliniek. Veel aandacht gaat daarbij uit naar genexpressieprofieltesten. Het steekt erg nauw waar een test voor ontwikkeld is.
Leestijd: 4 minuten
dr. Marijke van Oosten
beeld: Jeroen van Kooten Fotografie
Onderzoek naar genexpressie focust vooral op twee aspecten: voorspellen of bij een primaire tumor de schildwachtklier negatief is én voorspellen van de prognose. Momenteel wordt de kans op schildwachtkliermetastasen ingeschat op basis van pathologische en klinische karakteristieken. Bij een kans groter of gelijk aan 5 procent wordt een schildwachtklierdissectie geadviseerd. ‘Maar bij 80 procent van de patiënten die een schildwachtklierdissectie ondergaan, blijkt de schildwachtklier negatief’, vertelt Hollestein. ‘Veel patiënten ondergaan dus onnodig een schildwachtklierdissectie, maar lopen wel risico op complicaties bij deze ingreep. Een test die voorspelt of iemand een laag risico heeft op schildwachtkliermetastasen helpt het aantal onnodige schildwachtklierdissecties te verlagen.’
Hoewel er veel initiatieven voor dergelijke testen zijn, halen de meeste de kliniek niet. De DecisionDx-Melanoma-test en de Merlin-test zijn wel ver gekomen en worden momenteel gevalideerd. Hollestein: ‘Het klinische voordeel van de DecisionDx-Melanoma-test is vooralsnog heel laag. Dat komt waarschijnlijk doordat de test met een ander doel is ontwikkeld, namelijk voorspellen van het risico op terugkomst van het melanoom en metastasen bij melanomen in stadium T1 tot 3. Als het gebruik afwijkt van het primaire doel bij ontwikkeling, dan krijg je minder goede resultaten.’
‘Als het gebruik van een test afwijkt van het primaire doel bij ontwikkeling, krijg je minder goede resultaten.’
Neoadjuvant behandelen maakt individueel vervolg mogelijk
Immuuntherapie met checkpointremmers is sinds de komst ervan gaandeweg eerder in het ziekteproces ingezet. Bij stadium III melanoom inmiddels – in studieverband – in de neoadjuvante setting. Neoadjuvante immuuntherapie opent de deur naar een meer gepersonaliseerde vervolgbehandeling, vertellen prof. dr. Christian Blank en Irene Reijers.
Leestijd: 6 minuten
dr. Marten Dooper
beeld: Jeroen van Kooten Fotografie
Er zijn diverse argumenten die pleiten voor immuuntherapie in de neoadjuvante setting, legt Blank uit: ‘Uit onze OpACIN-studie blijkt dat bij immuuntherapie voorafgaand aan de chirurgie, een brede immuunrespons tegen de tumor ontstaat. Dat wil zeggen dat er meer verschillende T-cel-klonen ontstaan die de tumor herkennen dan wanneer je de patiënt adjuvante immuuntherapie geeft. Daarnaast is er bij een goede respons op neoadjuvante immuuntherapie waarschijnlijk een minder uitgebreide operatie nodig. Tenslotte kun je bij neoadjuvante immuuntherapie de tumor gebruiken om de respons van de patiënt op de behandeling te evalueren. Deze responsevaluatie opent de deur naar een gepersonaliseerd vervolg van de behandeling.’ Er zijn echter ook argumenten die tegen neoadjuvante immuuntherapie pleiten. Zo kunnen de (immuungerelateerde) bijwerkingen van de behandeling ervoor zorgen dat de patiënt pas later of helemaal niet meer aan een operatie toekomt en is pseudoprogressie die bij immuuntherapie vaak optreedt, lastig te onderscheiden van echte progressie.
‘Zo’n 60 procent van de patiënten kon een completerende lymfeklierdissectie bespaard blijven’
In 2021 verschijnt er een update van de richtlijn Melanoom, waarin de follow-up van stadium III/IV melanoom na complete resectie als nieuw onderdeel is toegevoegd. Andere vernieuwingen van de richtlijn, zoals de toevoeging van adjuvante therapie, volgen later. Internist-oncoloog dr. Marye Boers-Sonderen en oncologisch chirurg dr. Han Bonenkamp lichten de veranderingen toe tijdens het multidisciplinair Melanoom symposium 2020.
Leestijd: 3 minuten
Raymon Heemskerk
beeld: Jeroen van Kooten Fotografie
Sinds januari 2019 kunnen patiënten met stadium III of compleet gereseceerd stadium IV melanoom in Nederland adjuvante therapie krijgen met een combinatie van BRAF- en MEK-remmers of de checkpointremmers nivolumab of pembrolizumab. De cijfers van de totale overleving na adjuvante therapie laten nog een paar jaar op zich wachten, maar het is al wel aangetoond dat de aanvullende behandeling de recidiefvrije overleving verlengt.
‘Nu er goede behandelingen zijn, is het wenselijk om recidieven zo vroeg mogelijk te ontdekken’
De 14 melanoomcentra in Nederland hebben de afgelopen twee jaar al ruime ervaring opgedaan met de adjuvante behandeling van melanoom. ‘In 2019 zijn er in totaal 595 melanoompatiënten met adjuvante therapie behandeld’, vertelt Boers-Sonderen. Het overgrote deel kreeg immuuntherapie met een checkpointremmer. ‘De BRAF- en MEK-inhibitie gaven we tot nu toe veel minder vaak, omdat er een periode geen vergoedingsstatus voor deze behandeling was. Sinds 1 november 2020 is de vergoeding weer geregeld.’ Ongeveer 50 procent van de melanoompatiënten heeft een BRAF-mutatie en kan derhalve kiezen tussen een BRAF/MEK-remmercombinatie of een checkpointremmer. Hun keuze hangt onder meer af van persoonlijke voorkeuren en leefstijl. ‘De immuuntherapie wordt een keer in de paar weken via een infuus toegediend. Een klein deel van de patiënten krijgt hier ernstige bijwerkingen van’, aldus Boers-Sonderen. ‘De BRAF- en MEK-remmers moeten elke dag met behoorlijk wat tabletten worden ingenomen, waarbij er twee uur van tevoren en een uur erna niet gegeten en gedronken mag worden. Sommige patiënten kiezen daar niet voor vanwege de impact op hun dagelijks leven.’
Onderzoek naar kunstmatige intelligentie bij melanoom in stroomversnelling
Er is in de dermatologie veel aandacht voor de toepassingen van kunstmatige intelligentie (AI) bij de diagnostiek en behandeling van melanoom. Nederlandse onderzoeken richten zich onder meer op smartphone-apps voor het beoordelen van huidafwijkingen en het bouwen van algoritmes om de respons op immuuntherapie te voorspellen. Dr. Marlies Wakkee, Tobias Sangers en Belle van Duin vertelden tijdens het multidisciplinair Melanoom symposium 2020 over de voortgang van hun onderzoek.
Leestijd: 4 minuten
Twan van Venrooij
beeld: Jeroen van Kooten Fotografie
Beeldherkenning is een belangrijke toepassing van AI en de inzet hiervan voor het beoordelen van medische beeldvorming levert beloftevolle resultaten op. Zo toonde een in 2017 in Nature gepubliceerd onderzoek aan dat neurale netwerken even goed presteren als een ervaren dermatoloog wat betreft het herkennen van huidkanker op een foto.1 Deze technologie wordt inmiddels in de dagelijkse praktijk gebruikt; een smartphone-app voor het beoordelen van huidafwijkingen wordt door een Nederlandse zorgverzekeraar vergoed.
In het Erasmus MC heeft de afdeling Dermatologie een onderzoeksprogramma voor het gebruik van AI bij de diagnostiek van huidafwijkingen. Eén van de onderzoeken richt zich op de diagnostiek van melanoom, in het bijzonder op de bruikbaarheid van een smartphone-app op basis van een neuraal netwerk dat heeft geleerd om onder andere melanomen van goedaardige moedervlekken te onderscheiden. De onderzoekers willen onder meer duidelijk krijgen hoe goed de app presteert, aldus Wakkee. ‘Hiervoor gebruiken we de app zowel in het Erasmus MC als in het Albert Schweitzer Ziekenhuis in Dordrecht bij patiënten die door de huisarts zijn verwezen vanwege een verdachte huidafwijking of die bij hun dermatoloog onder controle zijn na eerder gediagnosticeerde huidkanker. Inmiddels zijn al meer dan 1200 foto’s beoordeeld met AI. De uitkomst hiervan vergelijken we met de beoordeling van de dermatoloog en eventueel met de bevindingen van de patholoog in het geval er weefsel wordt geanalyseerd.’
‘Als een app huisartsen kan ondersteunen, dan zal dat hun werk vergemakkelijken’
De vooruitzichten voor mensen met stadium IV melanoom zijn het afgelopen decennium veel rooskleuriger geworden. Internist-oncoloog dr. Hilde Jalving gaat in op vragen die voortkomen uit de nieuwe behandelopties. Die betreffen onder meer de duur en volgorde van behandelen en de follow-up.
Leestijd: 2 minuten
dr. Marten Dooper
beeld: Jeroen van Kooten Fotografie
In zijn weblog In the Pipeline van 9 september 2010 omschreef journalist (en organisch chemicus) Derek Lowe de status quo van de behandeling bij gemetastaseerd melanoom, cru, maar zeer treffend. “The standard of care for late-stage melanoma consists of everyone standing around wringing their hands.” Lowe schreef zijn blog naar aanleiding van het enthousiasme na de publicatie in The New England Journal of Medicine van de eerste klinische resultaten met PLX4032, inmiddels bekend als de BRAF-remmer vemurafenib.1
Een week daarvoor waren ook al succesvolle resultaten gemeld met de checkpointremmer ipilimumab.2 De periode van handenwringen (b)leek ten einde. ‘Dankzij de komst van deze twee nieuwe vormen van behandeling, de doelgerichte therapie en de immuuntherapie, kan een deel van de patiënten met gemetastaseerd melanoom nu nog jaren in leven blijven. Recente updates van de eerste studies laten een vijfjaarsoverleving zien tot boven de 50 procent’, schetst Jalving de vooruitgang.3
Dit succes wil echter niet zeggen dat er geen vragen meer zijn. ‘Om te beginnen is niet duidelijk hoe lang je bij een goede respons de therapie moet continueren. In de studies werd de behandeling vaak 2 jaar voortgezet, maar in de praktijk zijn we geneigd eerder te stoppen. Bij een complete respons soms zelfs al na 6 maanden. In Nederland loopt nu de prospectieve SAFE STOP-studie die meer inzicht zal geven in de veiligheid en kosteneffectiviteit van eerder stoppen. Daarnaast is er meer aandacht nodig voor het leven na de behandeling. Hoe moet de follow-up van de patiënten er uitzien? Welke blijvende gevolgen – zowel lichamelijk, psychisch als sociaal – hebben de ziekte en behandeling?’ Vragen zijn er ook nog over de ideale sequentie van de behandelopties bij patiënten met BRAF-gemuteerde ziekte. ‘De uitkomsten van fase Ib/II-studies met tripeltherapie, dus immuuntherapie toegevoegd aan doelgerichte therapie, zijn indrukwekkend. De fase III-studies die tripeltherapie vergelijken met alleen doelgerichte therapie laten geen meerwaarde zien.4 De overleving na eerstelijns tripeltherapie lijkt bovendien niet beter dan starten met alleen immuuntherapie, maar dat weten we pas zeker als lopende studies zoals de STARBOARD-studie voltooid zijn.’ Ook de optimale volgorde van immuuntherapie en doelgerichte therapie is nog niet uitgekristalliseerd, stelt Jalving.5
‘Meer hoop voor patiënt met BRCA-gemuteerde ziekte’
De mogelijkheden voor behandeling van vrouwen met ovariumcarcinoom in Nederland zijn de afgelopen jaren uitgebreid. Zo is hypertherme intraperitoneale chemotherapie (HIPEC) inzetbaar als toevoeging aan intervaldebulking en olaparib als onderhoudsbehandeling na primaire behandeling van het gevorderd epitheliaal BRCA-gemuteerd ovariumcarcinoom. Drie internist-oncologen uit verschillende ziekenhuizen in het land vertellen over hun ervaringen met deze nieuwe behandelopties.
Leestijd: 4 minuten
dr. Marten Dooper
beeld: Jeroen van Kooten Fotografie
Met hun publicatie in The New England Journal of Medicine toonden de Nederlandse oncologisch gynaecoloog dr. Willemien van Driel en collega’s in 2018 aan dat het toevoegen van HIPEC aan intervaldebulking bij vrouwen met een nieuw gediagnostiseerd stadium III epitheliaal ovariumcarcinoom, tubacarcinoom of peritoneaal carcinoom zowel terugkeer van de ziekte vertraagt als de algehele overleving verlengt.1 Eind 2018 gaf de NVMO-commissie BOM groen licht voor het toepassen van HIPEC bij deze indicatie.2 ‘Op zich is daardoor voor ons centrum niet heel veel veranderd wat betreft het zorgpad voor de patiënten met ovariumcarcinoom’, vertelt internist-oncoloog Christa van Schaik van het Meander Medisch Centrum in Amersfoort. ‘We hebben al een heel nauwe samenwerking met het UMC Utrecht op het gebied van de operaties en via het gezamenlijke MDO. Dus dat de HIPEC-behandeling daar plaatsvindt, verandert op zich niets.’ Vergelijkbare ervaringen hebben internist-oncologen dr. Annelie Vulink van de Reinier de Graaf Groep in Delft en dr. Wim van der Steeg van Isala in Zwolle. De HIPEC’s bij patiënten van deze centra gebeuren respectievelijk in het LUMC en het UMC Groningen.
Van der Steeg: ‘De oncologisch gynaecologen stellen de indicatie voor HIPEC. Bij twijfel over de fitheid van een patiënte is de mening van de internist-oncologen juist van belang. Als ze de inductiechemotherapie goed hebben verdragen, dan schatten wij de kans groter in dat ze de HIPEC ook goed gaan verdragen.’ Geen van de drie internist-oncologen is overigens van mening dat er patiënten zijn die wat HIPEC betreft over het hoofd worden gezien.
ONDERHOUDSBEHANDELING
De onderhoudsbehandeling met olaparib na primaire behandeling bij vrouwen met BRCA-gemuteerde ziekte is in 2019 door de NVMO-commissie BOM van een positief advies voorzien op basis van de uitkomsten van de SOLO1-studie.3-5 Belangrijk bij deze behandeling is dat de BRCA-status van de tumor tijdig bekend is. Vulink: ‘Het is bij ons standaard geregeld dat alle ovariumtumoren op een BRCA-mutatie worden getest. We hoeven dat niet apart aan te vragen, want de pathologen doen dat uit zichzelf. De test zelf vindt plaats in het LUMC.’ Van der Steeg: ‘Wij kijken al sinds 2016 naar de BRCA-status van het tumorweefsel. Dat is inmiddels routine. We zorgen daarbij dat de uitkomst van de test er is zodra de patiënt de adjuvante chemotherapie heeft afgerond. In de praktijk betekent dit dat je in geval van neoadjuvante chemotherapie in totaal ongeveer negen weken de tijd hebt voor de BRCA-test.’
Van Schaik: ‘In onze regio passen we nog geen tumor-first testing toe. Hier verzorgen de gynaecologen zelf bij alle vrouwen met ovariumcarcinoom genetische counseling en vragen ze een BRCA-test aan. Bij vrouwen zonder mutatie wordt vervolgens ook een BRCA-test uitgevoerd op het tumormateriaal. We overleggen nu in de regio of we zullen overstappen op tumor-first testing. In het bepalen van de volgorde van testen speelt ook de vergoeding een rol. Die is nog niet goed geregeld.’ Hoe het ook georganiseerd is, de drie internist-oncologen zijn ervan overtuigd dat de zorgpaden zo zijn opgesteld, dat van iedere vrouw met ovariumcarcinoom de BRCA-status tijdig bekend is zodat – indien de patiënt hiervoor in aanmerking komt – een onderhoudsbehandeling met olaparib kan worden ingezet.
GEMOTIVEERDE PATIËNTEN
De onderhoudsbehandeling zelf vindt tegenwoordig ook in niet-academische ziekenhuizen plaats. Van der Steeg: ‘Wij hebben al ruime ervaring met de olaparib-behandeling na een recidief. We zijn gestart met patiënten met olaparib in de eerste lijn te behandelen toen dit mogelijk werd op basis van off-label coulance voor individuele patiënten. De patiënten die in aanmerking komen voor een onderhoudsbehandeling met olaparib zijn over het algemeen erg gemotiveerd om de behandeling te starten. Het betreft immers een behandeling die, uitgaande van de resultaten van de SOLO1-studie, de kans op een recidief fors kan verminderen. Ze nemen de eventuele bijwerkingen en het feit dat ze langer “patiënt” blijven door de onderhoudsbehandeling daarbij doorgaans voor lief.’
‘Ik heb het gevoel dat patiënten bij de onderhoudsbehandeling eventuele toxiciteit beter accepteren dan bij een tweedelijnsbehandeling’, zegt Vulink, die ook al sinds de mogelijkheid van off-label coulance onderhoudstherapie geeft aan patiënten met een BRCA-mutatie. ‘Je bent blijkbaar geneigd meer te accepteren om een eerste recidief te voorkomen. Ook al doordat de kwaliteit van leven na dat eerste recidief meestal hard achteruitgaat. Daarbij is de onderhoudsbehandeling voor de meeste patiënten goed te verdragen. Soms is wel dosisreductie nodig.’ Van der Steeg: ‘Wij zien dat we bij ongeveer de helft van de patiënten in de recidiefsituatie de dosis moeten reduceren. Maar stoppen met de behandeling wegens toxiciteit is tot nu toe pas bij één patiënt nodig geweest. Over dosisreductie in de primaire setting heb ik nog geen cijfers paraat.’ Van Schaik: ‘Ik merk overigens wel dat een groot deel van de vrouwen na de operatie en adjuvante chemotherapie denken dat de ziekte bij hen niet zal terugkeren en dat ze zijn genezen. Praten over percentages verandert daar niet veel aan. Pas bij het recidief gaat spelen dat genezing niet aan de orde is. Maar dat betekent niet dat de patiënten geen onderhoudsbehandeling willen – integendeel.’
ANDER GESPREK MET PATIËNT
‘Het gesprek met de patiënt is anders wanneer het gaat over onderhoudstherapie dan wanneer het gaat over behandeling met olaparib na een recidief’, aldus Van Schaik. Ook Van der Steeg vindt dat door de nieuwe behandelmogelijkheden, met name de onderhoudsbehandeling met olaparib, het gesprek met de patiënt is veranderd. ‘We waren bijvoorbeeld bij een stadium IIIc altijd terughoudend. Ook bij een succesvolle primaire behandeling was de kans op een recidief heel groot. Door de onderhoudsbehandeling is die kans een stuk kleiner geworden. Dat verandert de toon van het gesprek. Je kunt de patiënt met BRCA-gemuteerde ziekte nu meer hoop bieden. Je mag als behandelaar een positiever gevoel uitstralen. De communicatie met de patiënt is hierdoor veranderd.’ Vulink: ‘Het gesprek is ook veranderd doordat je de patiënt met onderhoudsbehandeling veel vaker terugziet voor de controles. De patiënt blijft daardoor steeds patiënt en komt niet los van het ziekenhuis. Ook daar moet je het over hebben met de patiënt.’
Referenties
Van Driel WJ, Koole SN, Sikorska K, et al. Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in ovarian cancer. N Engl J Med
2018;378(3):230-40.
Moore K, Colombo N, Scambia G, et al. Maintenance olaparib in patients with newly diagnosed advanced ovarian cancer. N Engl J Med 2018;379(26):2495-505.
