‘Dat chirurgie een onmisbaar onderdeel is van de behandeling van ovariumcarcinoom, staat buiten kijf’, vertelt Piek. ‘Alle onderzoeken die gedaan zijn met alleen systemische behandeling, laten zien dat de ziekte dan vaak zeer snel terugkeert. Het omgekeerde is overigens net zo waar. De chirurgie gebeurt meestal in een sandwich-vorm met ervoor en erna chemotherapie. Dus eerst drie kuren platinum- en taxolbevattende chemotherapie om de tumormassa te verkleinen, bij respons chirurgische debulking en daarna nog drie kuren chemotherapie om eventuele tumorresten op te ruimen. Bij een minderheid van de vrouwen vindt primaire debulking plaats, gevolgd door zes kuren chemotherapie. Primaire debulking doen we als we op basis van de CT-scan en/of laparoscopie inschatten dat het tumorweefsel zonder voorafgaande chemotherapie compleet te verwijderen is. De afgelopen decennia hebben we geleerd dat het belangrijk is bij de operatie zoveel mogelijk tumorweefsel weg te halen. We streven naar een complete debulking, waarbij we al het zichtbare tumorweefsel verwijderen.’

Dat is volgens Piek overigens gemakkelijker gezegd dan gedaan. ‘De ziekte is bij veel vrouwen vergevorderd, wat betekent dat je overal in de buikholte tumorweefsel kunt aantreffen: op het peritoneum, op de darmen en op andere organen. Dat betekent dat we zeer zorgvuldig moeten werken. Daarom is het belangrijk dat je veel ervaring hebt met de ingreep. Alleen gynaecologisch-oncologen die deze ingreep vaak doen, dat wil zeggen een aantal keer per maand, durven ver genoeg te gaan bij de operatie.’

De chirurgie bij ovariumcarcinoom is in Nederland daarom ook geconcentreerd in een beperkt aantal expertisecentra (zie kader op deze pagina). ‘Daarbij hebben we in het Catherina Ziekenhuis recent nog een stap extra gezet. De gehele operatie wordt door twee specialisten uitgevoerd: een in ovariumcarcinoom gespecialiseerd gynaecologisch-oncoloog en een oncologisch chirurg. Dat is de beste garantie dat we bij de operatie bij iedere patiënt “tot het gaatje” kunnen gaan. Uiteraard rekening houdend met eventuele comorbiditeiten bij de patiënt.’

Van Altena promoveerde in 2012 op onderzoek naar het verbeteren van de kwaliteit van zorg voor patiënten met ovariumcarcinoom. ‘Ik zag dat de uitkomst van de operatie beter was als een gynaecologisch-oncoloog mee opereerde en inmiddels is het een kwaliteitseis dat er altijd een gynaecologisch-oncoloog bij de operatie aanwezig is’, vertelt Van Altena. Dat er nu steeds meer ruimte is voor de betrokkenheid van patiënten bij de behandeling, vindt ze een heel goede ontwikkeling waar ze graag zelf actief aan bijdraagt. Ook in het onderwijs aan toekomstig artsen is de inbreng van patiënten zeer zinvol. ‘Bij de presentaties van studenten aan het eind van het onderwijsblok Vrouwenkanker nodigen we nu ook patiënten uit. Ze denken net zo hard mee als professionals, maar vertellen ook af en toe hoe iets voor hen was. Dat patiëntenperspectief is voor studenten heel leerzaam. De lesstof is vaak abstract en gaat veel over cijfers. Patiënten stellen daar vragen over, waardoor de behandelaar gedwongen wordt om na te denken over bepaalde keuzes en hoe dat uit te leggen aan de patiënt.’

‘Mijn boek bevat informatie die ik zelf in eerste instantie gemist heb, zoals laagdrempelige uitleg over het diagnostisch onderzoek’

Klinisch onderzoek

In de fase III-studie PRIMA (volledige studienaam: PRIMA/ENGOT-OV26/GOG-3012) wordt de PARP-remmer niraparib onderzocht bij vrouwen met gevorderd of gemetastaseerd ovariumcarcinoom met een respons op eerstelijns chemotherapie. In 2019 waren al de eerste analyses van de studie gepresenteerd en gepubliceerd. Daarin bleek een voordeel van PARP-remming ten opzichte van placebo in zowel de groep met BRCA-mutaties als in de totale onderzoeksgroep, met respectievelijk een 60 procent en 38 procent lager risico op ziekteprogressie.¹

Tijdens ESGO 2020 zijn verschillende nieuwe analyses van de PRIMA-studies gepresenteerd, waarbij een onderscheid is gemaakt tussen de effecten van niraparib bij ovariumcarcinoom met en zonder BRCA-mutaties.^2-3 Het effect van niraparib was in de groep met BRCA-mutaties duidelijk in het voordeel ten opzichte van placebo, met een hazard ratio (HR) van 0,40 voor de progressievrije overleving (PFS).² Dit resultaat was bij Kroep al wel bekend. ‘Sinds 2019 wordt als onderhoudsbehandeling PARP-remming gegeven in de vorm van olaparib bij patiënten met een primair gevorderd of gemetastaseerd ovariumcarcinoom en een BRCA-mutatie, na respons op platina-bevattende chemotherapie. Deze registratie is verkregen op basis van de resultaten van de SOLO1studie.’ ⁴ De PRIMA-studie toonde eveneens een significante meerwaarde van PARP-remming in de BRCA-gemuteerde groep. Daarbij bleek het voordeel wat betreft PFS even groot in de groepen met mutaties in BRCA1 of BRCA2. Daarbij blijft de kwaliteit van leven in de interventiegroep gelijk aan die in de placebogroep.’

‘In het geval van toxiciteit bij een HR-proficiënte patiënt kun je je voorstellen dat eerder besloten wordt de behandeling niet te continueren’

Epitheliaal ovariumcarcinoom is een heterogene ziekte, zowel histologisch als genetisch. Desondanks is de behandeling tot op heden vrij uniform. De eerstelijnsbehandeling bestaat uit het chirurgisch zo goed mogelijk verwijderen van het tumorweefsel in combinatie met platinumbevattende chemotherapie. Sinds kort bestaat ook de mogelijkheid van een aansluitende onderhoudsbehandeling met een PARP-remmer. ‘Gezien de grote heterogeniteit in de ziekte ligt het voor de hand dat de one-size-fits-all-benadering van de therapie niet voor alle patiënten optimaal is’, stelt De Witte. ‘Maatwerk op basis van de genetische kenmerken van de tumor, zoals dat gebeurt bij onder andere longcarcinoom en melanoom, biedt waarschijnlijk meer kans op een langdurige respons. Zowel bij de eerstelijns behandeling als daarna.’

Een methode om per patiënt en per stadium in de ziektegeschiedenis de optimale systemische therapie te kiezen, is om de tumor buiten het lichaam te testen op gevoeligheid voor verschillende medicijnen en combinaties van medicijnen. De Witte: ‘De techniek van het kweken van organoïden, driedimensionale celkweken, die ruim tien jaar geleden onder leiding van prof. dr. Hans Clevers in het Hubrecht Instituut is ontwikkeld, zou daarbij een zeer geschikt hulpmiddel kunnen zijn.’

Goede overeenkomst