Voorzichtige stappen op weg naar longkankerscreening
Eerder dit jaar verschenen de resultaten van de NELSON-studie, een onderzoek naar longkankerscreening onder Belgische en Nederlandse (ex-)rokers. Hoewel de resultaten het nut van screening onderstrepen, blijven beleidsmakers in Den Haag terughoudend. Een internationaal vervolgonderzoek kan hun bezwaren weerleggen. Projectleider prof. dr. Harry de Koning heeft goede hoop.
Leestijd: 4 minuten
Koen Scheerders
beeld: Jeroen van Kooten Fotografie
Longcarcinoom is wereldwijd de meest dodelijke vorm van kanker. Ondanks de grote aantallen patiënten stonden longartsen de afgelopen vijftig jaar hulpeloos aan de zijlijn. Vanwege het ontbreken van adequate diagnostiek was een diagnose vaak niet mogelijk voor het bereiken van stadium IV.
Intussen is de diagnostiek sterk verbeterd. Met CT-scanners met een hogere resolutie zijn kleinere ‘vlekjes’ op de longen te zien zonder dat daarvoor een hoge stralingsdosis nodig is. Die vooruitgang heeft geleid tot initiatieven voor longkankerscreening.
Een van die screeningsinitiatieven is het Nederlands-Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek (NELSON-studie) dat in het jaar 2000 van start ging. De NELSON-trial is een uitvloeisel van de National Lung Screening Trial (NLST), een studie onder meer dan 50 duizend Amerikaanse (ex-)rokers. Deze studie wees uit dat 3 jaarlijkse longkankerscreeningen met een CT-scan zorgden voor een sterftereductie van 20 procent ten opzichte van screening met röntgenfoto’s van de thorax.1
Richtlijn NSCLC bevat nieuwe module over moleculaire diagnostiek
Onlangs heeft een werkgroep van de NVALT diverse modules van de Nederlandse richtlijn voor niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) aangepast aan de nieuwste wetenschappelijke inzichten. Afgelopen voorjaar verscheen ook een herziening van de ESMO-richtlijn ten aanzien van de plaats van durvalumab bij de behandeling van NSCLC. Dr. Hugo Schouwink en prof. dr. Piet Postmus bespreken de nieuwe adviezen.
Leestijd: 6 minuten
dr. Marten Dooper
beeld: Jeroen van Kooten Fotografie
De aanleiding voor het herzien van de Nederlandse richtlijn NSCLC is vrij banaal, legt Schouwink uit. Schouwink is longarts in het Medisch Spectrum Twente en vormde samen met dr. Anthonie van der Wekken, longarts in het UMC Groningen, namens de NVALT het voorzittersduo van de werkgroep die de herziening van de richtlijn heeft uitgevoerd.1 ‘De tekst van de richtlijn stamde deels nog uit 2011. Er zijn in 2014 en 2015 herzieningen verschenen ten aanzien van enkele aspecten van radiotherapie, chemoradiotherapie en EGFR-gerichte therapie. In de jaren daarna hebben zich belangrijke ontwikkelingen voltrokken, met name op het gebied van de diagnostiek en de immuun- en doelgerichte therapie bij NSCLC.’ Tijd dus voor een herziening. Een herziening die, zoals tegenwoordig gebruikelijk is, modulair van opzet is aangezien dat relatief snel is uit te voeren. Dat wil echter niet zeggen dat de herziening van de richtlijn NSCLC in een half jaar klaar was en daardoor de meest recente wetenschappelijke inzichten weergeeft, tempert Schouwink de verwachtingen. ‘Ook een modulaire herziening vereist een grondige werkwijze en kost al gauw een jaar of langer. Maar dat is niet erg. In een richtlijn wil je bezonken kennis weergeven, zaken die breed kunnen worden toegepast. Voor de allernieuwste of zelfs nog experimentele vormen van diagnostiek en therapie kunnen patiënten in Nederland altijd terecht in de gespecialiseerde centra die vooroplopen in de ontwikkelingen.’
‘In de werkgroep is ook plaats ingeruimd voor twee pathologen en een klinisch moleculair bioloog in de pathologie’
Lokaal gevorderd longcarcinoom krijgt meer multidisciplinaire behandelopties
De multidisciplinaire behandelmogelijkheden van stadium III niet-kleincellig longcarcinoom nemen toe. Zo kunnen geselecteerde patiënten baat hebben bij een resectie na neoadjuvante therapie. Dat blijkt uit een recent gepubliceerde studie vanuit het Antoni van Leeuwenhoek in Amsterdam. Andersom heeft (neo)adjuvante immuuntherapie mogelijk toegevoegde waarde op een resectie. Chirurg dr. Koen Hartemink en longarts dr. Joop de Langen vertellen over de ontwikkelingen.
Leestijd: 4 minuten
Kees Vermeer
beeld: Jeroen van Kooten Fotografie
Hoe is de afgelopen jaren stadium IIIA niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) daadwerkelijk behandeld in Nederland? Dat was de vraag achter het onderzoek in het Antoni van Leeuwenhoek (AVL), dat Hartemink met promovendus Pieter Joosten heeft uitgevoerd.1 ‘Er bestaat onduidelijkheid over wat de beste behandeling is voor patiënten met dit heterogene tumorstadium, dat zowel T4-tumoren zonder lymfekliermetastasen als T2-tumoren met mediastinale lymfekliermetastasen omvat. Volgens de internationale en Nederlandse richtlijnen bestaat de standaardbehandeling uit chemotherapie en radiotherapie, bij voorkeur gelijktijdig. In recent gereviseerde richtlijnen is ook een rol weggelegd voor chirurgie voor fitte patiënten met een resectabele tumor en mediastinale downstaging na voorbehandeling.’
Tussen 2010 en 2016 zijn ruim 9.500 patiënten in Nederland behandeld voor stadium IIIA NSCLC. Van hen kreeg 41 procent chemoradiotherapie, 12 procent chirurgie zonder voorbehandeling en 4,5 procent chirurgie na voorbehandeling met chemo- of chemoradiotherapie. De overige patiënten kregen alleen radiotherapie, chemotherapie of best supportive care. De 5-jaarsoverleving was 26 procent na chemoradiotherapie, 40 procent na directe chirurgie en 54 procent na neoadjuvante behandeling gevolgd door resectie. Vanwege een selectiebias zijn deze percentages onderling niet te vergelijken, meent Hartemink. De patiëntenselectie vond plaats op basis van onder meer tumor- en patiëntkarakteristieken, de wens van de patiënt en de expertise van de arts.
De 54 procent overleving bij chirurgie na neoadjuvante behandeling is duidelijk hoger dan de 30 tot 35 procent die uit de literatuur bekend is. Een verklaring kan zijn dat de patiënten in de studie nog restziekte hebben die chirurgisch verwijderd kan worden en er geen micrometastasen op afstand zijn. Het hoge overlevingspercentage na chirurgie kan daarnaast deels worden verklaard door overstadiëring. Een deel van de patiënten met een klinische IIIA-stadiëring die zonder voorbehandeling zijn geopereerd, bleek namelijk bij de pathologische beoordeling van het resectieweefsel een lager ziektestadium te hebben. ‘Hoewel we stadiëren met een PET-CT scan en op indicatie met EBUS, EUS en/of mediastinoscopie, blijkt er frequent discrepantie te bestaan tussen de klinische en de pathologische stadiëring’, aldus Hartemink.
De toevoeging van de PD1-remmer sintilimab aan platinumbevattende chemotherapie verlengt de progressievrije overleving bij patiënten met lokaal gevorderd of gemetastaseerd niet-plaveiselcel niet-kleincellig longcarcinoom. Dit blijkt uit de Chinese fase III-studie ORIENT-11, waarvan dr. Zhang Li, Sun Yat-Sen University Cancer Centre, de eerste uitkomsten presenteerde tijdens het Virtual Presidential Symposium van het IASLC WCLC 2020.
Leestijd: 1 minuut
dr. Marten Dooper
beeld: IASLC World
De eerstelijns (niet-curatieve) behandeling voor patiënten met niet-plaveiselcel niet-kleincellig longcarcinoom bestond tot voor kort uit platinumbevattende chemotherapie. De fase III-studies KEYNOTE-189 en IMpower150 hebben aangetoond dat het toevoegen van een checkpointremmer, respectievelijk pembrolizumab en atezolizumab, aan de platinumbevattende chemotherapie de overleving kan verlengen. De fase III-studie ORIENT-11 onderzocht de effectiviteit van de checkpointremmer sintilimab in dezelfde setting. Hiertoe werden 397 patiënten gerandomiseerd tussen een eerstelijns behandeling met chemotherapie (pemetrexed en cis/carboplatine) of chemotherapie en sintilimab. De toevoeging van sintilimab aan de chemotherapie verlengde de mediane progressievrije overleving van 5,0 naar 8,9 maanden (HR: 0,482; P < 0.00001).1 Daarbij was de winst groter bij een hogere PD-L1-expressie, uitgedrukt in tumor proportion score (PFS).
De HR bedroeg respectievelijk 0,664 bij een TPS lager dan 1 procent, 0,503 bij TPS tussen 1 en 49 procent en 0,310 bij een TPS boven 50 procent. Met de toevoeging van sintilimab werd bovendien de mate van respons hoger (van 29,8 naar 51,9 procent), de tijd tot het optreden van een respons korter (van 2,6 naar 1,5 maand) en de duur van de respons langer (van 5,5 maanden naar ‘nog niet bereikt’). De uitkomsten ten aanzien van de algehele overleving zijn nog niet matuur.
Derde generatie ALK-remmer heeft betere effectiviteit
Behandeling met de derde generatie ALK-remmer ensartinib leidt bij patiënten met ALK-positief niet-kleincellig longcarcinoom tot een langere overleving dan behandeling met crizotinib. Dr. Leona Horn, Vanderbilt-Ingram Cancer Center in Nashville, presenteerde de eerste resultaten van de fase III-studie eXalt3.
Leestijd: 0 minuut
dr. Marten Dooper
beeld: IASLC World
Patiënten met niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) met een herschikking van het ALK-gen komen in aanmerking voor een eerstelijns behandeling met een ALK-remmer (crizotinib, alectinib of ceritinib). De fase III-studie eXalt3 evalueert de effectiviteit van de derde generatie ALK-remmer ensartinib. In de studie zijn 290 patiënten met ALK-positief NSCLC gerandomiseerd tussen een behandeling met ensartinib of crizotinib.
Na controle van de ALK-test in een centraal laboratorium is de analyse van de studie beperkt tot 247 patiënten. In de totale groep van 290 patiënten leidt de behandeling met ensartinib ten opzichte van crizotinib tot een significante verlenging van de mediane progressievrije overleving (mPFS) van 12,7 naar 25,8 maanden (HR: 0,51; P = 0,0001).1 In de groep patiënten die overbleef na controle van de ALK-test bedroeg de mPFS voor de behandeling met crizotinib 12,7 maanden en was deze met ensartinib ‘nog niet bereikt’ (HR: 0,49; P = 0,0001). De gegevens van de mediane algehele overleving zijn nog niet matuur. De bijwerkingen van ensartinib zijn vergelijkbaar met die van crizotinib, behalve dat ensartinib met iets meer huidklachten gepaard gaat.
Afspraken maken over interpreteren uitslag ‘tumor first BRCA test’
De PARP-remmer olaparib is sinds kort geïndiceerd als onderhoudsbehandeling bij vrouwen met primair, stadium III of IV, hooggradig, sereus of endometroïd BRCA-gemuteerd ovariumcarcinoom, die na de operatie en platinabevattende chemotherapie een complete of partiële respons vertonen.1 Dit betekent dat al kort na de diagnose de BRCA-status van de tumor bekend moet zijn. Klinisch geneticus dr. Anja Wagner (Erasmus MC) en klinisch moleculair bioloog in de pathologie (KMBP) dr. Arja ter Elst (UMC Groningen) geven uitleg over hoe dit in de praktijk in hun regio’s verloopt.
Leestijd: 5 minuten
dr. Marten Dooper
Jeroen van Kooten Fotografie
Twee jaar geleden toonden de resultaten van de SOLO1-studie aan dat een onderhoudsbehandeling met de PARP-remmer olaparib leidt tot een significant betere progressievrije overleving. Het ging hierbij om vrouwen met gevorderd, hooggradig, epitheliaal ovarium-, tuba- of primair peritoneaal carcinoom met een BRCA-mutatie, die een volledige of partiële respons vertoont na voltooien van eerstelijns platinabevattende chemotherapie.2 Op basis hiervan gaven achtereenvolgens de EMA en de NVMO-commissie BOM3 in 2019 hun fiat aan deze onderhoudsbehandeling. Sinds april 2020 is olaparib – na het succesvol doorlopen van de ‘sluisprocedure’ – daadwerkelijk beschikbaar voor vrouwen die binnen deze indicatie vallen.
‘De grootste hobbel in de praktijk is het feit dat de financiering van de BRCA-test nog niet standaard is geregeld’
Duidelijke regionale afspraken belangrijk voor optimale behandeling ovariumcarcinoom
De recente indicatie van olaparib als onderhoudsbehandeling na eerstelijnschemotherapie bij (een deel van de) vrouwen met ovariumcarcinoom heeft gevolgen voor de organisatie van de zorg bij deze aandoening. Internist-oncologen dr. Judith Kroep (LUMC; foto), dr. Nelleke Ottevanger (Radboudumc) en dr. Ingrid Boere (Erasmus MC Kanker Instituut) geven uitleg.
Leestijd: 5 minuten
dr. Marten Dooper
Jeroen van Kooten Fotografie
De afgelopen jaren is er flinke vooruitgang geboekt in de behandeling van het gevorderd ovariumcarcinoom. De komst van PARP-remmers heeft de uitkomst van de behandeling sterk verbeterd. Aanvankelijk ingezet in de tweede lijn, is de PARP-remmer olaparib als eerste middel van deze klasse sinds kort ook geïndiceerd als onderhoudsbehandeling bij vrouwen met primair, stadium III of IV, hooggradig, sereus of endometroïd BRCA-gemuteerd ovariumcarcinoom, die na de operatie en platina-bevattende chemotherapie een complete of partiële respons vertonen.1 De komst van de PARP-remmers heeft ook geleid tot een andere waardering van de ‘BRCA-status’ van de patiënte. Was deze in het verleden vooral belangrijk om – in geval van een BRCA-kiembaanmutatie – familieleden van de patiënte te attenderen op mogelijk dragerschap, de komst van de PARP-remmers maakt het kennen van de BRCA-status, zowel kiembaan als somatisch, nu belangrijk voor de patiënte zelf. Immers, de onderhoudsbehandeling met olaparib na eerstelijnschemotherapie is momenteel nog alleen geïndiceerd bij vrouwen met een BRCA-gemuteerde tumor.
Tumor first testing
‘Deze nieuwe indicatie maakt dat het belangrijk is dat de BRCA-status van de patiënte al vroeg in het traject bekend is’, vertelt Kroep. ‘Het zorgpad in de regio Leiden, maar ook in veel andere regio’s in Nederland, is daar inmiddels op ingericht. We hebben wekelijkse MDO’s met de ziekenhuizen in de regio waarbij we alle patiënten bespreken en gezamenlijk het behandelbeleid opstellen. Daarbij komt natuurlijk ook de noodzaak tot het uitvoeren van een BRCA-test ter sprake. Die test gebeurt op tumormateriaal dat via een biopt of tijdens debulkingchirurgie is verkregen. In onze regio voert de afdeling Pathologie van het LUMC de BRCA-testen uit. Daarbij gebeurt interpretatie van de varianten in een nauwe samenwerking tussen de klinisch moleculair bioloog in de pathologie, KMBP, van de afdeling Pathologie en de laboratoriumspecialisten van de Klinische Genetica.’
Betere kwaliteit van leven met cabazitaxel bij mCRPC in de derde lijn
Patiënten met gemetastaseerd castratieresistent prostaatcarcinoom rapporteren een betere kwaliteit van leven als zij worden behandeld met cabazitaxel dan wanneer zij worden behandeld met een androgen receptor targeted agent in de derde lijn. Dat blijkt uit nieuwe data van de CARD-studie. Eerder was al gebleken dat cabazitaxel zorgt voor een betere overleving.
Leestijd: 4 minuten
dr. Marten Dooper
Nadine van den Berg Fotografie
‘Vaak wordt gedacht dat chemotherapie goed is voor de overleving, maar niet voor de kwaliteit van leven. Dat blijkt niet te gelden voor cabazitaxel bij patiënten met gemetastaseerd castratieresistent prostaatcarcinoom in de derde of latere lijn. De CARD-studie laat nu namelijk zien dat niet alleen de overleving beter is, maar dat hetzelfde geldt voor de kwaliteit van leven’, vertelt dr. Roderick van den Bergh, uroloog in het St. Antonius Ziekenhuis in Utrecht en Nieuwegein.
Dat cabazitaxel in de derde lijn betere overlevingscijfers laat zien, bleek al tijdens het ESMO Congress 2019, waar de eerste data van de CARD-studie werden gepresenteerd. Internist-oncoloog Britt Suelmann uit het UMC Utrecht was hierbij aanwezig. Ze was niet verrast, vertelt ze. ‘Deze resultaten bevestigden mijn vermoeden, want in de klinische praktijk zagen we al dat een androgen receptor targeted agent (ARTA) in de derde lijn weinig toevoegt als patiënten al in de tweede lijn met een ARTA zijn behandeld. Ik was daarom al heel terughoudend met het voorschrijven van twee verschillende soorten ARTA achter elkaar.’ De patiënten met gemetastaseerd castratieresistent prostaatcarcinoom die aan de open-label CARD-studie deelnamen, faalden eerder op chemotherapie met docetaxel. Verder was er sprake van snelle progressie (binnen 12 maanden) na behandeling met een ARTA, gegeven vóór of na de docetaxel. In de CARDstudie werden deze patiënten gerandomiseerd naar chemotherapie in de vorm van cabazitaxel of de ARTA (abirateron of enzalutamide) die zij nog niet eerder hadden gekregen (cross-over). De mediane progressievrije overleving was met 8,0 maanden in de groep die met cabazitaxel behandeld werd significant langer dan de 3,7 maanden in de groep die abirateron of enzalutamide ontving. Ook de mediane overleving was significant langer in de cabazitaxel-groep: 13,6 maanden versus 11,0 maanden. Wat betreft toxiciteit (alle graden) was er geen verschil tussen de twee groepen.1
‘Hopelijk komen er op termijn ook voorspellende markers beschikbaar, waarmee we nog beter kunnen bepalen wat de beste behandeling is voor een individuele patiënt’
De mate waarin patiënten met gemetastaseerd colorectaal carcinoom (mCRC) een systemische behandeling krijgen die overeenkomt met aanbevelingen in de richtlijn varieert sterk tussen ziekenhuizen. Dit concludeert arts-onderzoeker Lotte Keikes in een recent gepubliceerde studie onder ruim 2.000 patiënten in 20 Nederlandse ziekenhuizen. ‘We moeten nu door een betere registratie de precieze oorzaken van deze variatie zien te achterhalen’, stelt prof. dr. Miriam Koopman.
Leestijd: 6 minuten
dr. Marten Dooper
Jeroen van Kooten Fotografie
Om een voorbeeld te geven: het percentage patiënten dat werd behandeld met chemotherapie gecombineerd met bevacizumab varieerde tussen individuele ziekenhuizen van 8 tot 92 procent’, schetst Keikes de situatie. ‘Deze variatie is niet te verklaren op basis van casemixverschillen tussen de ziekenhuizen.’ Even terug naar de aanleiding van de studie. Keikes: ‘Dit onderzoek borduurt voort op een eerdere studie die we hebben gedaan naar praktijkverschillen in de behandeling van mCRC-patiënten.1 We hebben toen met een vragenlijstonderzoek onder internist-oncologen in Nederland geïnventariseerd in hoeverre de richtlijn ten aanzien van de behandeling van mCRC werd toegepast. Dat bleek minder vaak te zijn dan verwacht. Om dit op basis van subjectieve gegevens verkregen beeld te objectiveren en te kwantificeren, hebben we aansluitend een onderzoek uitgevoerd met concrete behandeldata.’ Hiervoor werden via de Nederlandse Kankerregistratie aanvullende gegevens verzameld van 2.222 mCRC-patiënten die tussen 2008 en 2015 zijn behandeld in 20 verschillende Nederlandse ziekenhuizen (4 academisch, 8 STZ, 8 regionaal).2 ‘Van deze patiënten kregen er 1.307, iets minder dan 60 procent, systemische therapie gedurende het behandeltraject. Van die 1.307 patiënten kregen er 796, ofwel 61 procent, doelgerichte therapie: een behandeling met bevacizumab, cetuximab en/of panitumumab al dan niet gecombineerd met chemotherapie. Dat is minder dan je zou verwachten op basis van het aantal patiënten dat hiervoor in aanmerking komt.’
Prof. dr. Miriam Koopman: ‘Ik heb zelf de indruk dat niet alle internist-oncologen helemaal op de hoogte zijn van de laatste wetenschappelijke ontwikkelingen’
Aanzienlijke spreiding
De meest opvallende bevinding in de studie is de aanzienlijke spreiding tussen de ziekenhuizen onderling wat betreft het wel of niet voorschrijven van doelgerichte therapie. Keikes: ‘Het percentage patiënten dat werd behandeld met bevacizumab liep, zoals eerder benoemd, uiteen van 8 tot 92 procent. Voor cetuximab/panitumumab varieerde dit van 10 tot 75 procent. We hebben gekeken naar mogelijke factoren die samenhingen met het wel of niet voorschrijven van doelgerichte therapie. Hieruit bleek dat patiënten met een hoge leeftijd en/of meer comorbiditeit minder vaak doelgerichte therapie kregen. Tussen ziekenhuizen bleken deze patiëntkarakteristieken echter niet verschillend en derhalve niet verklarend voor de variatie tussen individuele ziekenhuizen. We zagen overigens geen verschillen tussen de verschillende type ziekenhuizen – academisch, STZ of regionaal. Zo werd zowel het hoogste als laagste percentage voor behandeling met bevacizumab gemeten in een regionaal ziekenhuis.’
‘Wat de precieze, soms zeer valide reden is waarom patiënten wel of geen doelgerichte therapie hebben gekregen, is op basis van deze studie niet te zeggen’, stelt Keikes. ‘Die afweging staat dikwijls niet vermeld in het patiëntendossier, dus dat blijft vooralsnog speculeren. Het lijkt zeer onwaarschijnlijk dat de behandelaar niet op de hoogte is van aanbevelingen in de richtlijn. Een verklaring kan zijn dat internist-oncologen de mogelijke klinische winst die te behalen is met doelgerichte therapie – die wisselt per patiënt, maar kan bijdragen aan enkele maanden extra overleving – onvoldoende vinden. Maar ook financiële factoren kunnen een rol spelen. Aan doelgerichte therapie zitten meestal hogere kosten verbonden en het is waarschijnlijk dat ieder ziekenhuis een eigen afweging maakt over de besteding van het budget voor zogenaamde “dure geneesmiddelen”. Ook als dit niet in lijn is met de richtlijn.’
Overleving stabiel
Volgens Koopman sluiten de uitkomsten van deze studie goed aan op de bevindingen uit onderzoek van arts-onderzoeker Patricia Hamers van het UMC Utrecht.3 ‘Zij onderzocht op basis van gegevens uit de Nederlandse Kankerregistratie de verandering in overleving van patiënten met synchroon mCRC in de afgelopen ruim 10 jaar. Uitkomsten van fase III-studies laten over die periode een significante toename zien van de mediane algehele overleving bij mCRC-patiënten als gevolg van nieuwe behandelmogelijkheden: van 16 naar ruim 36 maanden. De overlevingscijfers van alle ruim 27.000 patiënten met synchroon mCRC die in Nederland tussen 2008 en 2016 werden gediagnosticeerd, laten echter iets heel anders zien. Bij hen bleef de mediane overleving tussen 2008 en 2016 stabiel op ongeveer 12 maanden.’
Bij patiënten die systeemtherapie ontvingen (n > 12.000) bleef de mediane overleving stabiel op ongeveer 15 maanden. ‘Alleen bij de 30 procent van de patiënten met de beste overleving was er sprake van een toename van de overleving, met name als zij ook een lokale behandeling van metastasen hadden ondergaan. Met andere woorden: het lijkt erop dat in de dagelijkse praktijk de meerderheid van de patiënten die we behandelen niet profiteert van de verbeteringen die de klinische studies schetsen. De studie van Keikes geeft nu een mogelijke verklaring hiervoor: de patiënten krijgen in de dagelijkse praktijk niet de behandeling die aansluit bij de meest recente wetenschappelijke inzichten. Daarnaast kan het natuurlijk ook zo zijn dat die nieuwe behandelingen buiten studieverband minder gunstig uitpakken dan in de studies.’ (Zie kader onderaan)
Betere registratie
Om meer inzicht te krijgen in de oorzaken van het achterblijven van de dagelijkse praktijk bij de uitkomsten van de klinische studies, pleit Koopman voor een betere registratie van de behandeling. ‘Ik zou graag zien dat in het EPD en/of het MDO-verslag op uniforme wijze wordt vastgelegd of de behandeling conform richtlijn is en, indien dit niet het geval is, waarom van de richtlijn wordt afgeweken. Dan weten we in ieder geval waarom bepaalde keuzes gemaakt zijn. We kunnen dan ook nagaan of een behandeling conform de richtlijn in de dagelijkse praktijk vergelijkbare uitkomsten oplevert als in de klinische studies. Overigens heb ik zelf de indruk dat niet alle internist-oncologen helemaal op de hoogte zijn van de laatste wetenschappelijke ontwikkelingen. Zo is van de behandeling met FOLFOXIRI-bevacizumab al een aantal jaren bekend dat deze een significant betere mediane overleving geeft dan een doubletchemotherapieschema met bevacizumab. Een recente meta-analyse bevestigt dit nog eens.4 Toch krijgen maar heel weinig patiënten in Nederland deze behandeling. Is dat gebrek aan kennis? Niet willen? Geen ervaring? We weten nu niet waarom de patiënten de behandeling niet krijgen.’
Lotte Keikes: ‘De afweging over doelgerichte therapie staat dikwijls niet in het patiëntendossier’
Keuzehulp
Om zowel artsen als patiënten een handvat te bieden bij de verschillende behandelmogelijkheden bij mCRC is de Keuzehulp Dikkedarmkanker ontwikkeld.5 Koopman: ‘Die geeft een duidelijk overzicht van de verschillende opties met bijbehorende schema’s en veelvoorkomende bijwerkingen waarbij de patiënt kan aangeven wat hij/zij belangrijk vindt. Dit ondersteunt de patiënt zelf om een keuze te maken.
We zijn nu bezig om deze keuzehulp uit te breiden met resultaten van de moleculaire diagnostiek – waaronder MSI, RAS- en BRAF-mutatiestatus – en de mogelijkheden voor behandeling in studieverband. Hiermee heeft de patiënt ook de mogelijkheid zelf bij de behandelaar naar een specifieke behandeling of zelfs deelname aan een studie te vragen.’ Keikes: ‘Hoewel ik dat toch eigenlijk de omgekeerde wereld vind: de patiënt die bij de behandelaar moet vragen om een behandeling conform de richtlijn.’
PLCRC geeft inzicht in de dagelijkse praktijk behandeling CRC
Het in 2014 gestarte Prospectief Landelijk ColoRectaal Carcinoom cohort (PLCRC) is een real world-database met gegevens van patiënten met colorectaal carcinoom dat dient voor onderzoek in de dagelijkse klinische praktijk.
Het PLCRC verzamelt, na toestemming van de patiënt, prospectief klinische gegevens van patiënten in Nederland met colorectaal carcinoom. Ook kan de patiënt toestemming geven voor het opslaan van weefsel en bloed voor wetenschappelijke doeleinden. Daarnaast krijgen de deelnemers aan PLCRC met enige regelmaat vragenlijsten ten aanzien van de kwaliteit van leven aangeboden en kunnen zij benaderd worden voor deelname aan een klinische studie. Analyse van PLCRC-data levert inzicht in de kwaliteit van zorg en in de kosteneffectiviteit van de behandelingen wanneer deze worden toegepast in de dagelijkse praktijk (real world data).
Het PLCRC bevat inmiddels gegevens van ruim 8000 patiënten uit 58 Nederlandse zorgcentra. Voorbeelden van wetenschappelijke studies op basis van PLCRC zijn PLCRC-ORCA dat onderzoekt of circulerend tumor-DNA bruikbaar is om bij patiënten met mCRC na te gaan of er bij hen sprake is van mutaties in het RAS-gen en PLCRC-QUALITAS dat de kwaliteit van leven in kaart brengt van patiënten met mCRC die behandeld zijn met trifluridine-tipiracil.
Referenties
Keikes L, Van Oijen MGH, Lemmens VEPP, et al. Evaluation of guideline adherence in colorectal cancer treatment in The Netherlands: a survey among medical oncologists by the Dutch Colorectal Cancer Group. Clin Colorectal Cancer 2018;17(1):58-64.
Keikes L, Koopman M, Stuiver MM, et al. Practice variation on hospital level in the systemic treatment of metastatic colorectal cancer in The Netherlands: a population-based study. Acta Oncol 2020;59(4);395-403.
Hamers PAH, Elferink MAG, Stellato RK, et al. Informing metastatic colorectal cancer patients by quantifying multiple scenarios for survival time based on real-life data. Int J Cancer 2020 Jul 7 (online ahead of print).
Cremolini C, Antoniotti C, Stein A, et al. FOLFOXIRI/bevacizumab (bev) versus doublets/bev as initial therapy of unresectable metastatic colorectal cancer (mCRC): a meta-analysis of individual patient data (IPD) from five randomized trials. ASCO 2020 Virtual Meeting. Abstract 4015.
‘Moleculaire analyse voortaan eerder in behandeltraject mCRC’
Met de komst van nieuwe eerstelijnsbehandelingen voor gemetastaseerd colorectaal carcinoom (mCRC) is al voorafgaand aan de eerstelijnsbehandeling inzicht nodig in de eventuele aanwezigheid van genetische afwijkingen. Moleculaire analyses gaan daardoor eerder in het behandeltraject een rol spelen. Patholoog dr. Petur Snaebjornsson pleit hierbij voor een systematische aanpak, zodat het beschikbare weefsel zo efficiënt mogelijk kan worden geanalyseerd.
Leestijd: 4 minuten
Twan van Venrooij
Jeroen van Kooten Fotografie
Bij de behandeling van mCRC kunnen diverse genafwijkingen een rol spelen. Het is al geruime tijd standaard om exon twee, drie en vier van KRAS en NRAS te bepalen en inmiddels wordt meestal ook BRAF, met name de V600E-mutatie, en de MMR/MSI-status bepaald. ‘In de komende jaren wordt dit palet hoogstwaarschijnlijk verder uitgebreid’, vertelt Petur Snaebjornsson. Hij werkt als patholoog mee aan de herziening van de richtlijn CRC. ‘Aankomende biomarkers zijn de HER2-status en de NTRK-fusiestatus. Deze worden veelal nog niet standaard geanalyseerd, maar dat is wel iets waarvoor we meer aandacht moeten gaan hebben. HER2-amplificaties komen voor bij ongeveer 5 tot 15 procent van de patiënten met KRAS-, NRAS-, en BRAF-wildtype-tumoren. In die subgroep lijkt het in ieder geval relevant om hierop te testen.’ Snaebjornsson raadt laboratoria die next generation sequencing (NGS) gebruiken aan om de HER2-amplificatiestatus te gaan toevoegen aan de standaardanalyse en -rapportage. ‘NTRK-fusie is een zeldzamere afwijking, die voorkomt bij minder dan 1 procent van alle CRC’s. Als de NTRK-fusie wordt gevonden, dan is dit klinisch relevant vanwege een zeer goede respons op behandeling met een TRK-remmer.’
Daarnaast kunnen ook andere mutaties relevant zijn. In studieverband worden bijvoorbeeld mutaties in PIK3CA of TP53 bepaald of amplificatie van KRAS. ‘Tevens zijn er soms patiënten met zeldzame genafwijkingen die in aanmerking komen voor deelname aan de DRUP-studie’, vertelt Snaebjornsson. ‘Maar in de DRUP-studie gaat het vaak om genafwijkingen die in een lage frequentie voorkomen.’
