Tijdens het tweede Presidential Symposium presenteerden prof. dr. George Sledge (Stanford University School of Medicine) en prof. dr. Dennis Slamon (University of California, Los Angeles) achtereenvolgens de uitkomsten van de algehele overleving van de patiënten in de MONARCH 2-studie¹ en de MONALEESA-3-studie.² De MONARCH 2- studie vergeleek de effectiviteit en veiligheid van de combinatiebehandeling van abemaciclib en fulvestrant met fulvestrant-monotherapie bij vrouwen met een lokaal gevorderd of gemetastaseerd HR-positief, HER2-negatief mammacarcinoom die een relaps hadden tijdens of binnen 1 jaar na beëindiging van de (neo)adjuvante endocriene therapie, of die progressie vertoonden tijdens de eerstelijns endocriene behandeling voor gemetastaseerde ziekte. De MONALEESA-3-studie vergeleek de effectiviteit en veiligheid van een combinatiebehandeling van ribociclib en fulvestrant met fulvestrant-monotherapie als eerstelijns of tweedelijns behandeling bij vrouwen met een gevorderd of gemetastaseerd HR-positief, HER2-negatief mammacarcinoom. Deze studie omvat ook endocriene therapie-sensitieve patiënten. Beide studies hebben al eerder laten zien dat de toevoeging van een CDK4/6-remmer aan de endocriene therapie de progressievrije overleving van de vrouwen significant verlengt.^3-4 De toevoeging van abemaciclib aan fulvestrant zorgt volgens Sledge voor een statistisch significante verbetering van de algehele overleving (OS) bij patiënten met een gevorderd of gemetastaseerd HR-positief, HER2-negatief mammacarcinoom die progressief is na voorafgaande endocriene therapie. Sledge: ‘Dit is de grootste overlevingswinst die tot nu toe is gerapporteerd in een fase III-studie in deze patiëntengroep.’ De mediane OS bedraagt 9,4 maanden meer: 46,7 maanden bij de combinatiebehandeling en 37,3 maanden (HR: 0,757; P = 0,0137) bij alleen endocriene therapie.¹ ‘De winst in overleving is consistent over alle subgroepen, inclusief patiënten met een slechte prognose, zoals het geval is bij viscerale metastasen en primaire resistentie tegen endocriene therapie’, stelt Sledge. Bovendien laat een verkennende analyse volgens Sledge zien dat abemaciclib significant de tijd verlengt tot opnieuw chemotherapie nodig is van 22 naar 50 maanden. De toevoeging van ribociclib aan de endocriene therapie verlengt eveneens de mediane OS, bleek uit de voordracht van Slamon. Waar na een mediane follow-up van 39,4 maanden de mediane OS voor de met ribociclib behandelde patiënten nog niet was behaald, bedroeg deze voor de patiënten die behandeld waren met fulvestrant-monotherapie 40,0 maanden (HR: 0,724; P < 0,00455). De relatieve reductie van het risico op overlijden was hiermee 28 procent.²

‘Vooralsnog is het verschil in bijwerkingsprofielen het enige dat de keuze van de CDK4/6-remmer kan sturen’

Welke CDK4/6-remmer voorschrijven?

Dat de relatie tussen arts en patiënt nog maar kort geleden heel anders was dan vandaag, toont de ervaring van Kooijmans. Zij kreeg 24 jaar geleden de diagnose triple-negatief mammacarcinoom. Aanvankelijk was de behandeling succesvol, maar 8 jaar later kreeg ze opnieuw mammacarcinoom. Sinds enkele jaren is de ziekte gemetastaseerd en wordt zij palliatief behandeld. Kooijmans: ‘24 jaar geleden zei de dokter simpelweg tegen mij: “Ik ga u beter maken.” Vervolgens deed ik alles wat hij zei. Toen vertrouwden patiënten nog blind op hun arts.’

Ongeveer 8 jaar later waren de verhoudingen nog grotendeels hetzelfde, ondervond Kooijmans. ‘Op een gegeven moment kreeg ik een andere anti-hormonale therapie en daar had ik veel last van. Mijn arts hield echter vol dat alle behandelingen hetzelfde effect gaven. Toen ik vervolgens lid werd van de Amazones, een stichting voor jonge vrouwen met mammacarcinoom, ontdekte ik dat het anders lag. Ik vertelde hem wat ik in de richtlijn voor borstkanker had gelezen. Hij antwoordde: “U denkt toch niet dat ik die niet ook heb gelezen?” en meldde vervolgens dat “er maar één kapitein op het schip is”.’ Toch kon Kooijmans goed met haar arts overweg. ‘Hij vond het alleen ontzettend raar dat er patiënten waren die zich informeerden.’

Sindsdien is er veel vooruitgang geboekt. Inmiddels vindt een groot deel van de artsen samen beslissen vanzelfsprekend, merkt Kooijmans. ‘Maar dat betekent niet dat ze hier al heel goed in zijn. Want sinds ik metastasen heb, ben ik al wel een keer bij een arts weggegaan die er niet voor open stond om samen verschillende mogelijkheden af te wegen.’

De Wageningen Universiteit en de Vrije Universiteit in Amsterdam hebben tussen 2013 en 2018 bij mammacarcinoompatiënten onderzoek gedaan naar de veranderingen in de hoeveelheid lichaamsvet en spierweefsel tijdens chemotherapie. Deze zogenoemde COBRA-studie (Change Of Body composition in Breast cancer: All-in assessment) verliep in samenwerking met verschillende ziekenhuizen in Nederland en met financiering van KWF Kankerbestrijding en Alpe d’HuZes. Aan de studie deden bijna 200 vrouwen met een vroeg stadium van mammacarcinoom die in opzet curatief werden behandeld mee samen met 200 vriendinnen van hen zonder mammacarcinoom als controlegroep. De COBRA-studie bestaat uit verschillende deelonderzoeken, onder meer naar veranderingen in de lichaamssamenstelling, toxiciteit van de chemotherapie, de geur- en smaakbeleving en de voedselintake.

Prof dr. Ellen Kampman, hoogleraar Voeding en ziekte aan Wageningen Universiteit en Researchcentrum, coördineerde het onderzoek. ‘Uit een voorbereidende meta-analyse voor de COBRA-studie¹ en de COBRA-studie zelf blijkt dat het sterk afhangt van de soort chemotherapie en de leeftijd waarop iemand de behandeling ondergaat of vrouwen aankomen in gewicht, op gewicht blijven of afvallen’, zegt Kampman. ‘Bij de eerstegeneratiechemotherapie met cyclofosfamide, methotrexaat en 5-FU, die in de jaren negentig bij mammacarcinoom patiënten werd toegepast, was de gewichtstoename hoger dan die bij de huidige derdegeneratiechemotherapieschema’s met antracyclines, taxanen of een combinatie van beide middelen (TAC). Bij behandeling met TAC-chemotherapie kan vochtophoping als bijwerking optreden en moet worden uitgesloten dat gewichtstoename het gevolg is van ascites of oedeem. Ook bij moderne chemotherapieschema’s kan de gewichtstoename nog altijd aanzienlijk en klinisch relevant zijn.’

De onderzoeksgroep van Kampman constateerde dat vooral premenopauzale vrouwen die met adjuvante chemotherapie behandeld worden, te maken kunnen krijgen met onbedoelde gewichtstoename. Dit gaat veelal gepaard met ongunstige veranderingen in de lichaamssamenstelling: de vetmassa neemt toe, terwijl de vetvrije (spier)massa afneemt. Gemiddeld worden patiënten 1 tot 5 kilo, maar soms wel tot 10 kilo zwaarder. Het gewicht begint al kort na aanvang van de behandeling toe te nemen. Slechts een klein deel van de vrouwen met onbedoelde gewichtstoename komt na afloop van de chemotherapie weer terug op haar normale gewicht. De precieze oorzaak van de gewichtstoename is nog niet bekend. Een vervroegde menopauze kan een onderliggende oorzaak zijn.

In onderzoek van de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) uit 2017 onder ruim 3.000 (ex-)kankerpatiënten naar kanker in relatie tot seksualiteit gaf 67 procent aan dat de seksualiteit en intimiteit minder waren geworden; het grootste deel van de patiënten was mammacarcinoompatiënt. Volgens de literatuur heeft 45 tot 77 procent van de mammacarcinoompatiënten in enige mate last van seksuele klachten na de behandeling.^1-2

Vaak gaat het om een verminderd seksueel verlangen, verminderde seksuele opwinding, dyspareunie en het niet bereiken van een orgasme. ‘Eigenlijk zijn er drie typen seksuele problemen’, legt Hahn uit. ‘Functionele problemen, identiteitsproblemen en relationele problemen. Bij functionele problemen fungeren de organen die voor opwinding zorgen niet meer of onvoldoende. Dit kan bijvoorbeeld als de borsten niet meer aanwezig zijn of ongevoelig zijn geworden door een chirurgische behandeling, of juist overgevoelig zijn na radiotherapie. Bij mannen met borstkanker zijn door hormoontherapie de testosteronspiegels mogelijk verlaagd, met een verminderd libido of erectiestoornissen als gevolg.’

Identiteitsproblemen kunnen optreden als het lichaam verandert door de behandeling. ‘Een operatie heeft invloed op het uiterlijk en door hormoon- of chemotherapie kan een vrouw in de overgang raken, met bijbehorende klachten. Ook gewichtstoename door de therapie komt voor, zowel bij mannen als bij vrouwen. Dit zijn allemaal factoren die het zelfbeeld kunnen aantasten. Relationele problemen liggen hier dicht tegenaan. Door een ander uiterlijk voelt iemand zich misschien niet meer aantrekkelijk en stelt zich dan terughoudend op naar de partner.’ Ook de partner kan zich terughoudend opstellen, omdat deze soms niet goed weet welk initiatief te nemen en op welk moment, vervolgt Hahn. Uit de NFK-enquête bleek dat ruim 60 procent van de partners seksuele problemen door gespannenheid ervaart, zoals erectiele disfunctie. Dat is een fors percentage.’ Hahn benadrukt dat het bij seksuele problemen niet per se om gemeenschap gaat. ‘Mensen hebben soms al moeite om elkaar aan te raken en te strelen.’