Bij een nog steeds groeiend aantal
vormen van kanker leidt een behandeling met een checkpoint inhibitor – bij een
deel van de patiënten – tot goede resultaten. Inmiddels wordt enigszins
duidelijk welke factoren nodig zijn voor een goede respons op een checkpoint
inhibitor.
Leestijd: 7 minuten
dr. Marten Dooper
Beeld: Frank Muller, ZorginBeeld
Het verhaal is bekend. Na
decennialang een mooie belofte te zijn geweest, werd immuuntherapie in 2011 een
reële behandeloptie voor patiënten met kanker. In dat jaar kreeg de
CTLA4-remmer ipilimumab van zowel de FDA als de EMA een handelsvergunning voor
gebruik bij patiënten met gemetastaseerd melanoom. Het was de eerste
geregistreerde zogeheten checkpoint inhibitor, het tot nu toe meest succesvolle
type immuuntherapie.
Wel of geen respons?
Al snel volgden meer checkpoint
inhibitors (namelijk diverse PD-1-remmers, PD-L1-remmers) voor tal van andere
vormen van kanker. De grote gemene deler van deze medicijnen is dat ze het
afweersysteem een duwtje in de rug geven bij het vernietigen van tumorcellen.
Dit doen ze door – elk op hun eigen manier – een remmend mechanisme in (het op
gang komen van) de immuunrespons uit te schakelen. De “remmen” gaan er als het
ware van af. Hierdoor kunnen de cytotoxische T-cellen letterlijk ongeremd hun
aanval op de tumor inzetten.
Veiligheid van trastuzumab-emtansine bij patiënten met gemetastaseerd mammacarcinoom
Bij de 2017 ASCO Annual Meeting
werden de resultaten van de KAMILLA-studie gepresenteerd. Gebruik van
trastuzumab-emtansine (T-DM1) werd in deze grootschalige studie veilig bevonden
bij mammacarcinoompatiënten met metastasen die al meerdere lijnen behandeling
achter de rug hebben. Gemiddeld reageerden zij bijna een halfjaar op deze
therapie.
Leestijd: 4 minuten
Beeld: ETZ
KAMILLA is een eenarmige
veiligheidsstudie naar toepassing van trastuzumab-emtansine bij progressief
HER2-positief mammacarcinoom na meerdere lijnen behandeling. De studie is met
ruim 2.000 patiënten de grootste studie die ooit is uitgevoerd met
trastuzumab-emtansine; ook wel T-DM1 genoemd. T-DM1 werd in 2013 door de
Europese Commissie goedgekeurd als monotherapie voor de behandeling van
patiënten met niet-reseceerbaar, lokaal gevorderd of gemetastaseerd
HER2-positief mammacarcinoom die eerder trastuzumab en een taxaan, afzonderlijk
of in combinatie, hebben gekregen.1
Lage toxiciteit
‘Het medicament T-DM1 bestaat uit
trastuzumab waaraan met een link emtansine is gekoppeld; een antikankermiddel
dat in het verleden effectief, maar ook erg toxisch is gebleken. Door het te
koppelen aan trastuzumab wordt de combinatie selectief opgenomen in cellen met
overexpressie van de HER2-receptor, waar de emtansine vrijkomt’, legt
internist-oncoloog Robbert van Alphen uit. Emtansine zet de celcyclus stil,
waarna de cellen in apoptose gaan. ‘Het komt heel gericht in de tumorcellen
terecht. Daardoor heb je een relatief lage dosis emtansine nodig en is de
toxiciteit laag.’
De nieuwe therapieën die de afgelopen
jaren beschikbaar zijn gekomen tegen niercelcarcinoom (RCC) kennen ook nieuwe
bijwerkingen. Van TK-remmers zijn de bijwerkingen al goed bekend en
beheersbaar, met immunotherapie wordt momenteel ervaring opgebouwd. In
bijwerkingenmanagement is een belangrijke rol weggelegd voor de verpleegkundig
specialist.
Leestijd: 7 minuten
Kees Vermeer
‘Het is van belang om patiënten goed
voor te lichten over de bijwerkingen en duidelijk te maken wanneer ze aan de
bel moeten trekken’, vertelt verpleegkundig specialist Esther Selier van het Haga
Ziekenhuis in Den Haag. ‘Wij bespreken dat met de patiënten nadat zij van de
arts te horen hebben gekregen welke therapie zij krijgen. We wachten overigens
niet altijd af tot een patiënt belt. Het kan gebeuren dat het innameschema
ingewikkeld is voor de patiënt, of dat een patiënt in het verleden al
bijwerkingen heeft gehad en daardoor wat angstig is om weer te starten. Dan
bellen wij zelf actief met de patiënt. De controles gebeuren vaak om en om met
de arts. Dus wij zien en spreken de patiënt regelmatig, waardoor we een band
kunnen opbouwen. Daarnaast doen we palliatieve begeleiding, wanneer de
medicijnen niet meer aanslaan. Dat bestaat bijvoorbeeld uit het instellen van
pijnmedicatie. Eventueel dragen we de patiënt weer over aan de huisarts.’
Andere populatie
Uit studies is meestal wel bekend
welke bijwerkingen kunnen optreden. Internist-oncoloog Danny Houtsma van het
Haga Ziekenhuis noemt voor immunotherapie met name autoimmuunreacties zoals
schildklierafwijkingen, colitis, huidtoxiciteit, diabetische ketoacidose of
uitval van de bijnieren. Daarover kan de patiënt worden voorgelicht. ‘Maar de
patiëntenpopulatie in een studie is anders dan in de spreekkamer. Deze
patiënten hebben vaak comorbiditeit. De therapie tegen RCC kan interactie geven
met bijvoorbeeld cardiale medicatie of antistollingsmiddelen. Dat speelt niet
zozeer bij immunotherapie, maar wel bij de TK-remmers. Die kunnen andere
medicatie versterken of juist verzwakken. Daar moeten we altijd alert op zijn.’
‘Behandeling niercelcarcinoom is zeker geen “kookboekgeneeskunde’’’
Sinds 2005 is het aantal
behandelmogelijkheden voor patiënten met niercelcarcinoom sterk toegenomen. Hoe
hebben die het MDO over niercelcarcinoompatiënten veranderd? ‘Overleg, met
inbreng van ieders expertise, is cruciaal om goede keuzes te maken.’
Leestijd: 4 minuten
Kees Vermeer
Frank Muller, ZorginBeeld
Door alle nieuwe
behandelmogelijkheden die voor het niercelcarcinoom voor handen zijn gekomen is
het belangrijk dat patiënten multidisciplinair worden besproken. Specifiek voor
niercelcarcinoom leidt dat tot bijzondere situaties, vertelt dr. Carla van
Herpen, internist-oncoloog in het Radboudumc. ‘Vóór 2005 waren er nog geen
geregistreerde doelgerichte middelen voor het niercelcarcinoom. In de loop van
de tijd zijn vijf angiogeneseremmers voor het niercelcarcinoom geregistreerd en
recent ook een checkpointinhibitor. Hetgeen bij het niercelcarcinoom bijzonder
is, is dat er een groep patiënten is die al langdurig behandeld worden en
waarbij tijdens hun traject van behandeling er steeds meer opties bijkomen.
Vaak hebben zij aanvankelijk meegedaan aan fase 1-, 2- of 3-studies en zijn
deze middelen inmiddels geregistreerd. Het MDO heeft zich uitgebreid wat
betreft aantallen patiënten, omdat niet alleen nieuwe patiënten worden
besproken, maar ook bij progressie van ziekte er opnieuw nagedacht wordt over
een vervolgbehandeling. Het MDO voor nierkankerpatiënten vindt plaats met de
uroloog, medisch oncoloog, radioloog, patholoog en (soms) verpleegkundig
specialist. De radiotherapeut is op afroep beschikbaar.’
Meer kennis nodig
Het toegenomen aantal
behandelmogelijkheden vraagt volgens Van Herpen van behandelaars meer kennis over
het niercelcarcinoom en het beloop ervan. Bij sommige nierkankerpatiënten met
metastasen gedraagt de ziekte zich rustig. ‘Zelfs zo rustig dat we nu
onderzoeken of het nodig is om bij de eerste metastasen, die te uitgebreid voor
een resectie zijn, meteen te starten met medicatie. In de IMPACT-studie
bestuderen we of met PET-scans – een FDG-PET en een Zirconium-girentuximab-PET
– het optimale moment van het starten van de behandeling beter voorspeld kan
worden. Misschien hoeft dat niet meteen, zeker niet als de situatie rustig is.’
‘Verwachtingenmanagement belangrijk voor kwaliteit van leven’
Het landschap ten aanzien van de
medicamenteuze behandeling van (gemetastaseerd) niercelcarcinoom is momenteel
sterk in beweging. Behalve met een betere overleving gaan de nieuwe
behandelingen ook gepaard met (extra) bijwerkingen. Wat betekent dit voor de kwaliteit
van leven? Medisch-oncoloog dr. Maureen Aarts (MUMC+ en bestuurslid WIN-O) en
Lisa Bracht, voorzitter van de patiëntenvereniging Leven met Blaas- of
Nierkanker, aan het woord hierover.
Leestijd: 6 minuten
Kees Vermeer
beeld: Mireille Schaap | Schaapachtig
‘Het klinkt hard’, stelt Lisa Bracht,
‘maar je zou het eigenlijk een luxeprobleem kunnen noemen dat we het nu hebben
over het optimaliseren van de kwaliteit van leven tijdens de behandeling van
uitgezaaid niercelcarcinoom. Tien jaar geleden kwam dit onderwerp amper ter
sprake, want er waren simpelweg geen effectieve behandelingen. Binnen twee jaar
was je dood. Zelf leef ik nu al negen jaar met gemetastaseerd
niercelcarcinoom.’
Dat is mede te danken aan de
stormachtige ontwikkeling die de behandeling van gemetastaseerd
niercelcarcinoom het afgelopen decennium heeft doorgemaakt. De komst van TKI’s,
mTOR-remmers, angiogeneseremmers en immunotherapie heeft bijgedragen aan een
betere overleving van de patiënten. Tegenover het feit dat alleen al het
vooruitzicht op een langere overleving kan leiden tot een aanzienlijke verbetering
van de kwaliteit van leven van de patiënt met gemetastaseerd niercelcarcinoom,
staat echter het feit dat deze behandelingen – zoals bij iedere behandeling het
geval is – gepaard gaan met bijwerkingen die de kwaliteit van leven kunnen
verminderen. ‘Het is daarom bij iedere patiënt altijd een kwestie van het
zoeken naar de juiste balans tussen de voor- en nadelen van de behandeling’,
vertelt Aarts. ‘Als het om de aantasting van kwaliteit van leven gaat, moet je
om te beginnen onderscheid maken tussen twee zaken. De mate waarin de ziekte de
kwaliteit van leven beïnvloedt en de mate waarin de behandeling de kwaliteit
van leven beïnvloedt.’
‘Om met het eerste te beginnen: de
mate waarin gemetastaseerd niercelcarcinoom de kwaliteit van leven beïnvloedt
varieert enorm. Het hangt er allereerst vanaf waar de metastasen zich bevinden.
Metastasen in de longen en metastasen in de lymfklieren, de twee meest
voorkomende lokalisaties, geven over het algemeen weinig klachten. De patiënt
voelt zich doorgaans goed en heeft een goede kwaliteit van leven. Is er echter
sprake van viscerale metastasen of botmetastasen, dan ligt de situatie anders.
Met name de botmetastasen kunnen veel pijn veroorzaken en/of leiden tot een
fractuur, hetgeen uiteraard leidt tot een lage kwaliteit van leven. Vaak is dan
pijnstilling met opiaten of een bestraling nodig om de kwaliteit van leven te
verbeteren. Behalve de locatie speelt ook het volume metastasen een rol. Een
hoog volume heeft meer invloed op de kwaliteit van leven.’
De systemische behandeling van het
gemetastaseerd niercelcarcinoom verandert momenteel snel. Internist-oncoloog
prof dr. John Haanen (Antoni van Leeuwenhoek) en internist-oncoloog dr. Paul
Hamberg (Franciscus Gasthuis & Vlietland) geven een overzicht. ‘Maar’,
waarschuwen zij. ‘Dit is een momentopname. Over een jaar kan het verhaal heel
anders zijn.’
Leestijd: 6 minuten
dr. Marten Dooper
Beeld: Nadine van den Berg Photography
De afgelopen tien jaar bracht de
commissie BOM van de NVMO acht maal een advies uit over een nieuwe systemische
behandeling van het gemetastaseerd niercelcarcinoom.1 Het
tekent de stormachtige ontwikkelingen die zich momenteel voltrekken rondom dit
relatief kleine deel van het medisch-oncologisch werkterrein. ‘De relatieve
zeldzaamheid van de aandoening maakt dat de systemische behandeling van
patiënten met gemetastaseerd niercelcarcinoom bij voorkeur plaatsvindt in
studieverband’, stelt Haanen. ‘Voordat we bij een patiënt met gemetastaseerd
niercelcarcinoom een systemische behandeling starten, moeten we echter eerst de
vraag beantwoorden of er wel aanleiding is voor een behandeling’, merkt Hamberg
op. ‘Bij een deel van de patiënten is het op moment van de diagnose namelijk
goed mogelijk nog een tijdje te wachten met een systemische behandeling.’
Haanen: ‘Het is niet gemakkelijk
exact aan te geven wanneer je moet besluiten wel te starten met een systemische
behandeling. Dat blijkt in de praktijk van behandelaar tot behandelaar te
verschillen. Zelfs de experts zijn het hierover niet altijd met elkaar eens,
bleek onlangs tijdens een internationaal symposium. Het gaat om een wat vaag
begrip als “voldoende progressie”. Je moet aan de hand van regelmatige scans
het beloop van de ziekte in de gaten houden en steeds samen met de patiënt
afwegen wat op dat moment het verstandigste is: starten met een systemische
behandeling of niet. Soms kun je jaren wachten voordat een behandeling nodig
blijkt te zijn.’ ‘Daarvoor moet je de ziekte wel heel goed kennen en ervaring
hebben met de behandeling’, vult Hamberg aan. ‘Dat onderstreept de noodzaak dat
patiënten met gemetastaseerd niercelcarcinoom altijd behandeld moeten worden
door iemand die veel ervaring heeft met deze ziekte.’
‘De relatieve zeldzaamheid van de aandoening maakt dat de systemische behandeling van patiënten met gemetastaseerd niercelcarcinoom bij voorkeur plaatsvindt in studieverband’
Momenteel zijn er twee doelgerichte behandelingen geregistreerd voor de behandeling van ovariumcarcinoom: bevacizumab en olaparib. Bevacizumab wordt in combinatie met chemotherapie vaak bij het eerste recidief gegeven. BRCA-gemuteerde patiënten komen bij een platinumsensitief recidief in aanmerking voor de PARP-remmer olaparib als onderhoudsbehandeling na chemotherapie. Verder onderzoek moet leiden tot de ontwikkeling van testen die patiënten die baat hebben bij dergelijke medicijnen beter selecteren.
Leestijd: 5 minuten
Raymon Heemskerk
beeld: Jeroen van Kooten Fotografie
Jaarlijks krijgen in Nederland ongeveer 1.100 vrouwen de diagnose epitheliaal ovariumcarcinoom; de meest voorkomende vorm van het ovariumcarcinoom. Omdat ovariumcarcinoom in het begin meestal weinig klachten geeft, bevindt de ziekte zich bij diagnose bij een ruime meerderheid van ongeveer 70 procent van de patiënten in een hoog stadium (stadium IIB, IIC, III en IV). De behandeling van deze hoge stadia ovariumcarcinoom bestaat sinds eind jaren negentig uit een combinatie van chirurgie en platinumbevattende chemotherapie – carboplatine en paclitaxel – van in totaal zes kuren met een interval van drie weken. Over het moment van inzet van het doelgerichte medicijn bevacizumab bestaat nog discussie. Bevacizumab is een monoklonaal antilichaam dat selectief aan vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) bindt. VEGF komt o.a. aan de binnenkant van bloed- en lymfevaten voor en zorgt er onder meer voor dat de bloedvaten met de tumor meegroeien. Door de werking van VEGF te blokkeren beperkt bevacizumab de bloedvatgroei in het tumorweefsel.
Toevoeging van bevacizumab
De NVMO-commissie BOM heeft in 2013 geoordeeld dat er geen plaats is voor toevoeging van bevacizumab in de eerste lijn, aangezien het wel winst opleverde in de progressievrije overleving, maar niet in de totale overleving1, zo vertelt dr. Judith Kroep, internist-oncoloog in het Leids Universitair Medisch Centrum. ‘Er is daarna een subgroepanalyse gedaan waaruit bleek dat bij hoogstadium ovariumcarcinoompatiënten met een slechte prognose bevacizumab wel een overlevingsvoordeel gaf.2 Over die subgroepanalyse heeft de commissie BOM zich niet uitgesproken. We geven bevacizumab daarom nog niet standaard in de eerste lijn.’
Primaire debulking of intervaldebulking bij ovariumcarcinoom
Bij patiënten met epitheliaal
ovariumcarcinoom vormt chirurgie een essentieel onderdeel van de behandeling.
Ongeveer de helft van de patiënten kan meteen worden geopereerd. De andere
groep is beter te opereren als zij voorafgaand aan de operatie eerst
neoadjuvante chemotherapie krijgen. Een nieuwe vorm van hypertherme
intraperitoneale chemotherapie (HIPEC) met verwarmde chemotherapie is
recentelijk onderzocht en zou de overlevingskansen van ovariumcarcinoompatiënten
verder kunnen verbeteren.
Leestijd: 4 minuten
Raymon Heemskerk
Ovariumcarcinoom is in een vroeg
stadium, wanneer de tumor zich beperkt tot één of beide ovaria, meestal
asymptomatisch. Wanneer de tumor wordt ontdekt, heeft deze zich vaak verder in
de buikholte uitgebreid naar lymfeklieren, buikvlies, darmen en/of middenrif.
Bij de operatie worden zoveel mogelijk zichtbare tumorhaarden verwijderd
(debulking). Tevens worden beide ovaria, de uterus en het omentum majus meestal
verwijderd, vertelt dr. Brigitte Slangen, oncologisch gynaecoloog in het
Maastricht UMC+. Na de debulking volgt adjuvante systemische chemotherapie met
carboplatine en paclitaxel. Bij patiënten met gevorderd ovariumcarcinoom is het
echter niet altijd mogelijk om tijdens de operatie alle tumoren te verwijderen.
Slangen: ‘Dan kan ervoor worden gekozen om eerst drie kuren systemische
neoadjuvante chemotherapie te geven, gevolgd door chirurgie en daarna drie
kuren systemische adjuvante chemotherapie. Deze behandeloptie wordt
intervaldebulking genoemd, omdat je tussen de kuren chemotherapie in opereert.’
Alleen in stadium I t/m IIA volstaat vaak een operatie. ‘Bij een vroeg stadium
van het ovariumcarcinoom heb je kans de ziekte met een operatie te genezen.
Chemotherapie is dan niet nodig. Bij de lagere stadia is er echter wel discussie
over de hoeveelheid lymfeklieren die verwijderd dient te worden. Bij de hogere
stadia speelt dat juist niet. Dan zit er zoveel tumorweefsel in de buik, dat
het geen invloed meer heeft op de overleving. Bij de hogere stadia is de kans
op genezing klein. Het doel van de behandeling is daarom de ziekte zolang
mogelijk weg te houden.’
Veel discussie
De keuze voor primaire debulking of
intervaldebulking hangt vooral af van de inschatting of het lukt om in één keer
alle tumoren weg te halen’, vertelt Slangen. ‘Als je het idee hebt dat dat
mogelijk is, wil je het liefst meteen opereren. Studies wijzen uit dat als de
tumor groter is, je beter eerst neoadjuvante chemokuren kunt geven.1
Je hoopt dat de grootte van de tumor afneemt en er lokalisaties verdwijnen,
zodat je makkelijker kunt opereren.’ Toch is er nog veel discussie over wanneer
primaire debulking wordt toegepast en wanneer intervaldebulking. Een
Cochrane-analyse in 2013 wees uit dat er geen statisch significant verschil was
tussen de overleving van ovariumcarcinoompatiënten die primaire debulking
kregen en de patiënten met intervaldebulking. Bij een subgroepanalyse waarbij
primaire chirurgie niet door oncologisch gynaecologen was verricht, of minder
grondig was uitgevoerd, bleek intervaldebulking wel voordeel te bieden.2
Dit zou kunnen komen doordat er bij deze groep patiënten te veel grote
tumorresten zijn achtergebleven, denkt Slangen. In de groep die
intervaldebulking kreeg, slonken de tumoren dankzij de chemotherapie en konden
ze bij de operatie makkelijker worden verwijderd.
Multidisciplinaire samenwerking bij ovariumcarcinoom
De behandeling van ovariumcarcinoom
is de afgelopen 10 tot 15 jaar sterk veranderd. Invoering van geprotocolleerde
stadiëring, toepassen van uitgebreidere chirurgie, de komst van perioperatieve
en intraperitoneale chemotherapie en, recentelijk, de komst van enkele nieuwe
medicijnen voor de behandeling van gerecidiveerde ziekte. Ook de samenwerking
tussen de betrokken disciplines en tussen ziekenhuizen is bij de behandeling
van ovariumcarcinoom sterk toegenomen. Eén belangrijk punt is (helaas) nog als
vanouds: de beperkte overleving van de meeste patiënten.
Leestijd: 6 minuten
dr. Marten Dooper
beeld: Antoinette Borchert Fotografie
De voornaamste oorzaak voor het ontbreken van succes ten aanzien van de overleving bij ovariumcarcinoom is al jaren bekend: de aandoening veroorzaakt lange tijd geen duidelijke klachten en is ten tijde van de diagnose bijna altijd al in een vergevorderd stadium. ‘De vijfjaarsoverleving bedraagt dan tussen de 20 en 60 procent, tegenover 75 tot 100 procent voor patiënten met een laagstadium ovariumcarcinoom’, vertelt gynaecoloog dr. Ralph Hermans, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven. Cruciaal voor het opstellen van het behandelplan voor de individuele patiënt is daarom het nauwkeurig vaststellen van het stadium van de ziekte, legt hij uit. ‘Dat gebeurt als volgt. Eerst nemen we een biopt van het verdachte weefsel dat de patholoog ter plekke onderzoekt op de aanwezigheid van maligne cellen. Is dat het geval, dan start de eigenlijke stadiëring. Hierbij nemen we op een geprotocolleerde manier op 24 plaatsen in de buikholte een biopt, zoals de baarmoeder, het omentum, de lymfklieren, et cetera. Dit moet uitsluitsel geven over de uitgebreidheid en mate van metastasering van de ziekte.’ ‘Het FIGO-stadium dat hieruit volgt is bepalend voor het behandelbeleid’, vult internist-oncoloog dr. Annemarie Thijs, eveneens werkzaam in het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven, aan. ‘Dat beleid wordt vastgesteld in een multidisciplinaire bespreking. Daaraan doen niet alleen artsen uit het Catharina Ziekenhuis mee, maar ook de betrokken artsen uit het ziekenhuis van waaruit de patiënt naar het Catharina Ziekenhuis, dat het regionaal oncologisch centrum voor ovariumcarcinoom is in Brabant, is verwezen.’
Intraperitoneale en perioperatieve
chemotherapie
Met uitzondering van het geringe
aantal patiënten met ziektestadium FIGO I-IIA bestaat bij alle patiënten de
behandeling uit chirurgie en chemotherapie. Hermans: ‘Daarbij kunnen we
verschillende wegen bewandelen. We kunnen starten met chirurgie, waarbij we de
afgelopen decennia steeds agressiever zijn gaan debulken. Het streven is nu –
indien mogelijk – al het zichtbare tumorweefsel te verwijderen. We spreken dan
van een complete debulking. Alleen bij patiënten met FIGO I-IIA is dat
voldoende. Bij alle andere patiënten volgt na de operatie chemotherapie in de
vorm van zes kuren carboplatine plus paclitaxel. Een alternatieve aanpak is te
starten met drie kuren chemotherapie, eveneens carboplatine plus paclitaxel,
dan te debulken en vervolgens de resterende drie kuren chemotherapie te geven.
Welke aanpak we volgen, hangt onder meer af van de haalbaarheid van een
primaire complete debulking.’ ‘Tegenwoordig kiezen we, als het mogelijk is,
liefst voor een primaire debulking’, vult Thijs aan. ‘We dienen de adjuvante
therapie, in ieder geval bij patiënten met stadium FIGO III tegenwoordig
namelijk zowel intraveneus als intraperitoneaal toe. Dat leidt tot een betere
progressievrije overleving dan alleen intraveneuze chemotherapie. Het is echter
wel een zwaardere behandeling en daardoor alleen bij geselecteerde patiënten
toe te passen. En ook van hen maken de meeste patiënten niet alle zes kuren
intraperitoneaal af. Echter, iedere intraperitoneale kuur verbetert de
progressievrije overleving al een beetje. Overigens geldt dat zogeheten
laaggradige ovariumcarcinomen, minder goed gedifferentieerde en minder snel
delende tumoren, minder goed reageren op chemotherapie dan de hooggradige tumoren.
We geven patiënten met een laaggradige tumor weliswaar ook chemotherapie, maar
we weten dat de kans op een goede respons bij deze patiënten slechter is.’
Immuuncombinatietherapie mogelijk van aanvullende waarde voor de behandeling van NSCLC
Sinds de introductie van immuuntherapie is de behandeling van patiënten met gevorderd of gemetastaseerd (niet-kleincellig) longcarcinoom aanzienlijk verbeterd. Immuuntherapie kan immers leiden tot langdurige ziektecontrole. Momenteel reageert echter maar een klein deel van de patiënten op immuuntherapie. Longarts dr. Joop de Langen (AvL) en dr. Klaas Bakker (AstraZeneca) laten hun licht schijnen over de mogelijkheden om het succes van de immuuntherapie verder uit te breiden.
Leestijd: 10 minuten
dr. Marten Dooper
beeld: Ron Zwagemaker Fotografie
Aan het begin van de eenentwintigste eeuw werd duidelijk dat er een plateau was bereikt voor chemotherapie als behandeling voor patiënten met gemetastaseerd longcarcinoom. Verschillende combinaties van platinumbevattende chemotherapie waren gelijkwaardig en het toevoegen van een derde of vierde cytostaticum liet geen langere ziektecontrole zien, wel meer toxiciteit. Het responspercentage bij onbehandelde patiënten op chemotherapie is zo’n 30 tot 35 procent en de mediane overleving ongeveer 10 tot 12 maanden. Trad er na de eerstelijns chemotherapie progressie op, dan was monotherapie cytostatica (meestal in de vorm van docetaxel) de standaard tweedelijns behandeling, maar veel patiënten kwamen hier niet meer aan toe. Het afgelopen decennium is er veel veranderd voor patiënten met gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC). Dat begon met de komst van de zogeheten doelgerichte medicatie rond 2005, middelen die specifiek aangrijpen op longtumoren met een nauwkeurig omschreven genetische afwijking. Bij patiënten met een longtumor die een EGFR-mutatie of een ALK- of ROS1-translocatie bevat, resulteert behandeling met doelgerichte medicatie tot een beter responspercentage en langere ziektecontrole dan chemotherapie. Bovendien ervaren patiënten minder bijwerkingen. In 2015 steeg het enthousiasme verder toen de uitkomsten werden gepresenteerd van de eerste fase 3-studies met immuuntherapie bij gemetastaseerd longcarcinoom in de tweede lijn. Immuuntherapie leidt tot een significant langere progressievrije mediane overleving en bij een deel van de patiënten zelfs tot een langdurige overleving.1,2
Vaste voet aan de grond
Inmiddels zijn we twee jaar verder en heeft immuuntherapie vaste voet aan de grond gekregen bij de behandeling van gemetastaseerd longcarcinoom, vertelt longarts dr. Joop de Langen. ‘Voor drie immuuntherapeutica zijn er inmiddels fase 3-studies die aantonen dat deze medicijnen – ingezet als tweedelijns therapie bij patiënten met gemetastaseerd NSCLC – de mediane totale overleving van de patiënten verlengen ten opzichte van een behandeling met docetaxel.1-4 Op basis van deze studies heeft de Food and Drug Administration (FDA) inmiddels drie PD-(L)1-remmers goedgekeurd voor gebruik als tweedelijns behandeling bij gemetastaseerd NSCLC. De European Medicines Agency (EMA) heeft tot nu toe nivolumab en pembrolizumab goedgekeurd voor deze indicatie. In de dagelijkse praktijk is in Nederland momenteel nog alleen nivolumab beschikbaar. Pembrolizumab zit op dit moment “in de sluis”, zoals dat tegenwoordig heet. Het ministerie van VWS onderhandelt nog met de fabrikant over de prijs.’ In 2016 werden tevens de resultaten bekend van de twee fase 3-studies met immuuntherapie als eerstelijns behandeling bij patiënten met gemetastaseerd NSCLC. De Langen: ‘Anders dan bij de tweedelijns behandeling wijzen de uitkomsten van de studies in eerste lijn niet eenduidig dezelfde kant uit. De KEYNOTE-024 studie laat een significante winst in progressievrije overleving zien bij gebruik van pembrolizumab in de eerste lijn bij patiënten met gemetastaseerd longcarcinoom met een tumor PD-L1-expressie van ≥50 procent ten opzichte van een behandeling met chemotherapie.5 In de CHECKMATE-026 leverde een eerstelijns behandeling met nivolumab echter geen winst in progressievrije overleving op.6 Hierbij moet wel aangetekend worden dat in deze studie een veel bredere patiëntenpopulatie werd onderzocht, namelijk met een PD-L1-expressie van ≥1 procent of ≥5 procent. Op basis van deze resultaten hebben zowel de FDA als de EMA pembrolizumab goedgekeurd als eerstelijns behandeling bij patiënten met gemetastaseerd NSCLC met een PD-L1-expressie van ≥50 procent.’
