Een geneesmiddel dat in een klinische (fase 2- of 3-) studie zijn kwaliteiten heeft bewezen, kan niet zonder meer door een specialist in Nederland worden voorgeschreven. Eerst is de EMA aan zet, die beslist of de klinische effecten van het middel zodanig zijn dat zij toelating van het medicijn tot de markt toelaten. Vervolgens moeten in Nederland – als het een oncologisch geneesmiddel betreft – nog een aantal zaken worden geregeld. Ten eerste is een positief advies van de Commissie BOM van de NVMO over de inzet van het medicijn zeer wenselijk. Daarnaast moet de financiële vergoeding van het medicijn zijn geregeld; het nieuwe medicijn moet worden opgenomen in het verzekerde pakket en het ziekenhuis moet een inkoopafspraak maken met de zorgverzekeraars. Pas dan kan de internist-oncoloog het betreffende nieuwe medicijn zonder problemen voorschrijven aan geïndiceerde patiënten.

‘Bij het toelaten van een nieuw medicijn tot het verzekerde pakket kijkt de overheid naar de totale budgetimpact – de prijs maal het aantal patiënten per jaar – die het toelaten van het medicijn heeft’, vertelt prof. dr. Jos Kosterink, hoogleraar klinische farmacie (UMC Groningen). Sinds 2015 heeft de minister de zogeheten “sluis” ingesteld voor intramurale geneesmiddelen die naar verwachting een hele hoge landelijke budgetimpact zullen hebben. Medicijnen die in de sluis belanden worden uitgesloten van de basisverzekering. Voor deze medicijnen vraagt de minister het Zorginstituut om een beoordeling. Zo nodig onderhandelt het ministerie daarna met de fabrikant over de prijs van het geneesmiddel. De minister wil dit doen voor medi cijnen met een budgetimpact van 40 miljoen euro of meer, of voor middelen die meer dan 50.000 euro per patiënt per jaar kosten, en daarnaast een budgetimpact van 10 miljoen euro of meer hebben. De formele vaststelling van de sluis vindt overigens pas binnenkort plaats, gedurende het demissionaire kabinet is het niet behandeld.

Schimmig

Wat Siemerink als eerste opvalt is dat de richtlijn meer ruimte biedt voor gezamenlijke afwegingen met de patiënt. Bijvoorbeeld over de uitgebreidheid van radiotherapie na neoadjuvante behandeling, of chirurgie na systemische behandeling. ‘Modellen voor bijvoorbeeld recidiefkansen gaan over gemiddelden. Maar het gesprek in de spreekkamer gaat over de individuele patiënt, met wie je een afweging moet maken tussen de mogelijke voor- en nadelen van een keuze. Daar is nu meer ruimte voor. Dat past bij de huidige tijd en is een duidelijk verschil met de vorige richtlijn.’

Ook Borstkankervereniging Nederland (BVN) juicht deze ontwikkeling toe. ‘Na een diagnose komt een patiënt vaak in een “emotionele achtbaan” terecht. Bewust keuzes maken kan dan lastig zijn. Het helpt dan om rust te nemen om dat wat je gehoord hebt en de impact daarvan op je (dagelijks) leven te verwerken, na te denken over de opties die je hebt. ‘Pas dan kan er een weloverwogen behandelkeuze worden gemaakt’, vertelt Marga Schrieks, programmamanager van BVN. ‘Onze boodschap aan patiënten is: er is tijd en er is vaak een keuze. Dat is nieuw. Een paar jaar geleden werd nog zo snel mogelijk een behandelplan opgesteld. Wij pleiten ervoor om standaard een time-out in te lassen na het diagnose gesprek, en in een of meer volgende gesprekken de behandelopties te bespreken waarbij de patiënt kan aangeven wat voor hem of haar belangrijk is.’

Weging van aspecten

KAMILLA is een eenarmige veiligheidsstudie naar toepassing van trastuzumab-emtansine bij progressief HER2-positief mammacarcinoom na meerdere lijnen behandeling. De studie is met ruim 2.000 patiënten de grootste studie die ooit is uitgevoerd met trastuzumab-emtansine; ook wel T-DM1 genoemd. T-DM1 werd in 2013 door de Europese Commissie goedgekeurd als monotherapie voor de behandeling van patiënten met niet-reseceerbaar, lokaal gevorderd of gemetastaseerd HER2-positief mammacarcinoom die eerder trastuzumab en een taxaan, afzonderlijk of in combinatie, hebben gekregen.¹

Lage toxiciteit

‘Het medicament T-DM1 bestaat uit trastuzumab waaraan met een link emtansine is gekoppeld; een antikankermiddel dat in het verleden effectief, maar ook erg toxisch is gebleken. Door het te koppelen aan trastuzumab wordt de combinatie selectief opgenomen in cellen met overexpressie van de HER2-receptor, waar de emtansine vrijkomt’, legt internist-oncoloog Robbert van Alphen uit. Emtansine zet de celcyclus stil, waarna de cellen in apoptose gaan. ‘Het komt heel gericht in de tumorcellen terecht. Daardoor heb je een relatief lage dosis emtansine nodig en is de toxiciteit laag.’