Een PD-L1-test voor alle NSCLC-patiënten in de eerste lijn?
Pembrolizumab is bij behandelnaïeve patiënten met niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) die 50 procent of meer PD-L1-expressie (programmed death-ligand 1) hebben effectiever gebleken dan standaard chemotherapie. Dit betekent dat het testen op PD-L1 ook bij patiënten in de eerste lijn is geïndiceerd. Drie longartsen vertellen over de haken en ogen die hier aan zitten.
Leestijd: 6 minuten
Michiel Tent
De ontwikkelingen rond de PD-1- en PD-L1-remmers gaan bijzonder snel en lijken verregaande consequenties voor de dagelijkse praktijk te krijgen. De meest recente ontwikkeling in dit verband is de studie van Reck et al., gepubliceerd in de New England Journal of Medicine, die laat zien dat de PD-1-remmer pembrolizumab bij eerstelijns NSCLC-patiënten met een PD-L1-expressie van ≥50 procent effectiever is dan standaard chemotherapie (zie ook kader).1 Prof. dr. Joachim Aerts vertelt welke gevolgen dat kan hebben. ‘Vooralsnog krijgen alle patiënten met NSCLC in de eerste lijn in principe chemotherapie, terwijl ze in de tweede lijn de PD-1-remmer nivolumab krijgen’, vertelt hij. ‘Het maakt daarbij niet uit of de patiënt een hoge, lage of geen PD-L1-expressie heeft, omdat nivolumab voor alle gevallen in de tweede lijn is geregistreerd. Nivolumab is echter veel minder effectief bij PD-L1-negatieve patiënten: met name in de eerste drie maanden hebben patiënten meer baat bij chemotherapie dan bij nivolumab.2 Deze patiënten wordt docetaxel soms onthouden, terwijl de effectiviteit mogelijk beter is met deze chemotherapie dan met immuuntherapie.’ Pembrolizumab daarentegen kan alleen worden voorgeschreven aan PD-L1-positieve patiënten: in de tweede lijn met een PD-L1-expressie van ≥1 procent en in de eerste lijn met een PD-L1-expressie van ≥50 procent, maar pembrolizumab wordt nog niet vergoed.’ Bij lage of geen PD-L1-expressie is immuuntherapie in de eerste lijn geen optie, meent dr. Cor van der Leest, maar bij een hoge expressie dus wel.
'Als klein ziekenhuis kun je niet langer zonder netwerk’
Pembrolizumab, een PD-1-remmer (programmed death 1), wordt hopelijk binnenkort vergoed voor de behandeling van patiënten met gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) in de eerste lijn. Longarts-oncoloog dr. Jeroen Hiltermann (UMCG) vindt deze vorm van immuuntherapie die de rem van tumorinfiltrerende T-cellen kan afhalen een mooie toevoeging aan het arsenaal van medicijnen die de levensduur van patiënten met longcarcinoom kunnen verlengen wanneer curatieve behandeling niet meer mogelijk is.
Leestijd: 7 minuten
Raymon Heemskerk
‘We leven in een relatief goede tijd voor longcarcinoompatiënten, omdat we hen steeds beter en gerichter kunnen behandelen’, zegt Hiltermann. Hij signaleert twee grote vooruitgangen: doelgerichte therapie, meestal gegeven aan niet-rokers, en immuuntherapie, die juist het beste werkt bij patiënten die lang hebben gerookt. ‘De kans dat immuuntherapie aanslaat is bij rokers – omdat zij vaak heel veel mutaties in hun tumorcellen hebben – veel groter. Hoe hoger de mutational burden van de tumor, hoe groter de kans dat de tumorcellen eiwitten vormen die immunogeen zijn. Die eiwitten kunnen in potentie het immuunsysteem aanzetten tot een immuunrespons. Wanneer met immuuntherapie een rem van het immuunsysteem wordt afgehaald, is er een gerede kans dat de tumor daadwerkelijk herkend en aangevallen wordt’, legt Hiltermann uit. Bij ongeveer 80 procent van de longcarcinoompatiënten hangt de ziekte samen met roken; bij 1 op de 5 dus niet. Niet-rokers hebben meestal weinig mutaties in hun tumorcellen. Bij hen ligt een drivermutatie vaak ten grondslag aan het ontstaan van het longcarcinoom. Zo’n drivermutatie zit bij longcarcinoom meestal in het gen voor EGFR of ALK. ‘Het is belangrijk om daarop te testen, zodat je de 10 tot 20 procent van de patiënten die zo’n mutatie heeft een medicijn kunt geven dat het specifieke molecuul aanpakt dat bij hen voor de tumorgroei zorgt. Deze groep reageert slechter dan de andere patiënten op immuuntherapie. Dit komt waarschijnlijk doordat hun type longcarcinoom veel minder mutaties heeft. De groep longcarcinoompatiënten die een drivermutatie heeft, moet je dus juist niet behandelen met immuuntherapie, maar met doelgerichte tyrosinekinaseremmers.’
‘Testen op drivermutatie in EGFR- of ALK-gen is belangrijk voor het kunnen geven van doelgerichte behandeling’
Meer dan de helft van de nieuwe patiënten met colorectaal carcinoom (CRC) is ouder dan 70 jaar. Deze groep krijgt minder vaak adjuvante systeemtherapie dan jongere patiënten. Soms terecht vanwege bijvoorbeeld comorbiditeit, maar regelmatig wordt afwijking van de richtlijn niet onderbouwd, stelt internist-oncoloog prof. dr. Kees Punt. Samen met epidemioloog prof. dr. Valery Lemmens doet hij onderzoek naar de naleving van de landelijke richtlijn voor CRC.
Leestijd: 6 minuten
Raymon Heemskerk
Jaarlijks krijgen ruim 15.000 Nederlanders de diagnose CRC. ‘De behandeling is afhankelijk van de precieze locatie, het stadium van de ziekte, maar ook van de conditie van de patiënt’, vertelt Lemmens. Bij patiënten met coloncarcinoom met regionale kliermetastasen – stadium III – bestaat de adjuvante behandeling standaard uit chemotherapie met fluoropyrimidine – capecitabine of 5-fluorouracil/leucovorin – en oxaliplatine. Patiënten met naar de organen gemetastaseerd CRC krijgen daar ook doelgerichte therapie bij met bevacizumab, cetuximab of panitumumab. Oudere CRC-patiënten blijken minder vaak volgens de richtlijn te worden behandeld dan jongere patiënten. ‘Ouderen met stadium III coloncarcinoom krijgen vaker monochemotherapie en ouderen met op afstand gemetastaseerde ziekte krijgen minder vaak doelgerichte medicijnen’, aldus Lemmens. ‘Soms heeft van de richtlijn afwijken een goede reden: ouderen hebben meer comorbiditeit, een lagere levensverwachting en andere levensdoelen. Daarom is het logisch dat ouderen als groep anders worden behandeld. Het kan zelfs wijzen op een goede kwaliteit van zorg.’
Heterogene groep
Ook Punt vindt dat er goede redenen kunnen zijn om de richtlijn niet te volgen. ‘Toevoeging van oxaliplatine aan adjuvante chemotherapie geeft meer toxiciteit. Iemand ouder dan 80 jaar krijgt dit chemotherapeuticum daarom meestal niet, tenzij iemand buitengewoon fit is. Maar hoe zit dat bij mensen van 70 of 75 jaar? ‘Dat is een grijs gebied. Dan komt het aan op je behandelervaring waarmee je inschat of een patiënt een bepaalde therapie aankan. Als je besluit om van de richtlijn af te wijken, moet je de redenen daarvoor in het patiëntendossier vastleggen. Dat gebeurt helaas niet altijd.’
Geriatrisch profiel net zo belangrijk als moleculair profiel
Met het klimmen der jaren worden lichamelijke en geestelijke fitheid alsmede sociale ondersteuning in toenemende mate belangrijke voorspellers voor het beloop van de ziekte en de uitkomst van de (oncologische) behandeling. Geriatrische screening zou daarom een vast onderdeel moeten zijn van de oncologische zorg bij ouderen, zo betogen internist-oncologen dr. Johanneke Portielje en dr. Maartje Los en internist-ouderengeneeskundige dr. Frederiek van den Bos.
Leestijd: 6 minuten
dr. Marten Dooper
beeld: archief BPM Medica
Een pleidooi voor een geriatrisch assessment bij oudere oncologiepatiënten roept onmiddellijk vragen op. Om welke patiënten gaat het dan? Ofwel: wanneer noem je een patiënt ‘oud’? ‘Als we het hebben over oudere patiënten, is de kalenderleeftijd daarbij niet zaligmakend’, steekt Van den Bos van wal. ‘Het gaat in dit kader vooral over veroudering als biologisch verschijnsel. Daarbij is het wel zo dat de kalenderleeftijd de sterkste risicofactor voor biologische veroudering is. Er is bijvoorbeeld zo goed als geen oncologiepatiënt ouder dan 85 jaar te vinden die naast de oncologische aandoening geen enkele andere aandoening onder de leden heeft. Om dit geheel enigszins te standaardiseren hebben we in ons ziekenhuis afgesproken vanaf een leeftijd van 70 jaar extra aandacht te besteden aan aspecten als lichamelijke en geestelijke fitheid van de patiënt en de sociale ondersteuning door diens omgeving. Maar soms zie je ook een patiënt van 65 jaar waarbij dat nodig is. Het is overigens inmiddels een landelijke verplichting mensen bij opname in een ziekenhuis te screenen op kwetsbaarheid indien zij 70 jaar of ouder zijn.’ Portielje: ‘Van de mensen die wegens colorectaal carcinoom (CRC) in ons ziekenhuis terecht komen, is ongeveer 60 procent ouder dan 70 jaar.’
Het kan het behandelbeleid en de uitkomst van de behandeling verbeteren, en in klinische studies bijdragen aan meer inzicht in de effectiviteit van een nieuwe therapie’
Een multidisciplinair team van 6 oncologisch specialisten werkt mee aan de inhoud van een e-learning over de behandeling van oudere patiënten met gemetastaseerd colorectaal carcinoom (mCRC). De e-learning, die dit voorjaar beschikbaar komt, is opgezet als multidisciplinair overleg (MDO) en geeft handvatten voor denkstappen om gefundeerde beslissingen over de behandeling te maken.
Leestijd: 5 minuten
Raymon Heemskerk
Dr. Tjebbe Kok, gepensioneerd internist-oncoloog
‘CRC komt vooral veel voor bij mensen boven de 65 jaar. De mogelijkheden voor screening en behandeling zijn de laatste 15 jaar enorm toegenomen. Er zijn nieuwe chirurgische technieken ontwikkeld, waardoor de tumor met meer kans op succes kan worden verwijderd. Maar er zijn ook aanvullende behandelingen bijgekomen. Hierdoor is de prognose van patiënten met mCRC duidelijk verbeterd. Bij oudere patiënten doet zich de vraag voor of je al deze technieken moet inzetten. Daar is geen algemeen antwoord op te geven; het dient per patiënt te worden bekeken. De ene 75-jarige fietst nog elke dag, terwijl de ander veel thuiszit en een zwakke gezondheid heeft. Leeftijd an sich is onvoldoende om een behandelbeslissing op te baseren. Wat je allemaal over een patiënt moet weten, komt duidelijk naar voren in deze e-learning, die we samen met E-WISE maken. Wij als medisch specialisten hebben de medische kennis, E-WISE de expertise om hier een goede e-learning van te maken. Zo krijgt een cursist tijdens de e-learning tussendoor vragen voorgelegd. Dat maakt het interactiever en interessanter. We spelen een MDO na met herkenbare casuïstiek. Tevens geven de verschillende specialisten mini-colleges over hun vakgebied. Het is een eigentijdse manier van nascholing, die je op je eigen computer kunt volgen.
De begin vorig jaar gereedgekomen Dikkedarmkanker Keuzehulp ondersteunt patiënten en behandelaars bij het maken van een keuze voor een behandeling. De afgelopen tijd deden 12 ziekenhuizen mee aan een implementatiestudie die liep tot afgelopen maart. Aansluitend vindt een evaluatie plaats. Internist-oncologen prof. dr. Miriam Koopman en Judith de Vos-Geelen zijn betrokken bij de ontwikkeling van de keuzehulp.
Leestijd: 5 minuten
Kees Vermeer
De Dikkedarmkanker Keuzehulp geeft uitleg over de systeemtherapeutische behandelopties bij gemetastaseerde colorectale tumoren. Zowel de voordelen als bijwerkingen van elke therapie komen aan bod. Verder kan de arts met een spreekkamer-tool in de spreekkamer de behandelopties schematisch en visueel verduidelijken. Daarnaast kunnen patiënten zelfstandig gepersonaliseerde informatie opzoeken over behandelopties. De patiënt kan aan de hand van stellingen de beste keuze in zijn situatie maken. Uitgangspunt is om de keuzehulp up-to-date te houden, zodat de patiënt de meest recente informatie krijgt. Zo is onlangs hypertensie als bijwerking van bevacizumab aan de keuzehulp toegevoegd en wordt verder op korte termijn TAS-102 als nieuwe behandeling opgenomen.
Tevreden patiënten
De keuzehulp is een online instrument en informatie eruit kan ook geprint aan de patiënt worden meegegeven. Meer dan 100 patiënten hebben er reeds gebruik van gemaakt. Koopman vertelt dat patiënten en behandelaars in de keuzehulp feedback kunnen geven op de inhoud en het gebruik. Zo’n 80 procent van de patiënten geeft aan zeer tevreden te zijn over het gebruik van de keuzehulp. ‘Men vindt die informatief en de keuzehulp zet aan tot nadenken over de behandelopties’, aldus Koopman. ‘Patiënten vinden het prettig om de informatie overzichtelijk bij elkaar te hebben, zodat men deze thuis rustig kan nalezen en delen met de familie. Sommige patiënten vinden de keuzehulp aanvankelijk wel confronterend, maar zijn achteraf toch tevreden met het duidelijke overzicht van de mogelijkheden.’ Ook de meeste behandelaars zijn tot nu toe positief. Ze vinden het prettig dat zij aan patiënten iets kunnen meegeven, en dat de patiënt goed geïnformeerd terugkomt op het spreekuur. ‘Zij ervaren bovendien dat gebruik van de keuzehulp geen extra tijd kost; iets waar veel behandelaars vooraf wel bang voor waren. Behandelaars die de keuzehulp nog niet gebruiken, geven aan behoefte te hebben aan extra ondersteuning bij de implementatie en het werken met de keuzehulp.’
Immuuntherapie bij colorectaal carcinoom: de stand van zaken
Immuuntherapie is inmiddels niet meer weg te denken uit de oncologie. Tijdens het 8th European Multidisciplinary Colorectal Cancer Congress bespraken patholoog-immunoloog dr. Erik Hooijberg (Amsterdam) en internist-oncoloog dr. Miriam Koopman (Utrecht) de stand van zaken ten aanzien van de mogelijkheden van immuuntherapie bij colorectaal carcinoom.
Leestijd: 6 minuten
dr. Marten Dooper
beeld: Ron Zwagemaker Fotografie
Aan Hooijberg de taak om de theoretische achtergrond van immuuntherapie aan de aanwezigen uit te leggen. ‘Een snelcursus immunologie voor oncologen’, zo begon hij zijn voordracht. Hij begon inderdaad helemaal bij het begin, met het verschil tussen de aangeboren (‘niet-specifieke’) immuniteit en de verworven (‘specifieke’) immuniteit, de herkenning van lichaamsvreemde structuren (antigenen) en de positieve en negatieve selectie van onrijpe T-cellen in de thymus. ‘Tumorcellen bevatten als gevolg van hun genetische afwijkingen vaak neo-antigenen, lichaamsvreemde moleculen die door het immuunsysteem herkend worden. Alexandrov en collega’s hebben enkele jaren geleden laten zien dat het gemiddelde aantal mutaties, en daarmee het aantal potentiële neo-antigenen verschilt per tumortype.1 Hoe meer mutaties, des te meer potentiële neo-antigenen en des te meer mogelijkheid tot herkenning van de tumorcellen door het afweersysteem. Met name colorectale tumoren met microsatellietinstabiliteit (MSI) bevatten zeer veel mutaties.’ Dit principe is op verschillende manieren te gebruiken, legde Hooijberg uit. ‘In het verleden is bijvoorbeeld neo-antigenbevattend tumormateriaal, samen met BCG, ingespoten bij patiënten om een afweerreactie tegen de tumor op te wekken. Daarbij blijkt de aanwezigheid van de hoeveelheid CD3-T-cellen die aanwezig zijn in de tumor, predictieve waarde te hebben voor het effect van deze vorm van immuuntherapie.’2
Immuunmodulerende antilichamen
De meeste aandacht gaat tegenwoordig uit naar vormen van immuuntherapie die gebruik maken van immuunmodulerende antilichamen. ‘Deze antilichamen, ook wel checkpointinhibitors genoemd, zijn gericht tegen enkele van de vele receptoren op het oppervlak van tumorcellen, antigeenpresenterende cellen en cytotoxische T-cellen die samen de sterkte van de immuunrespons regelen’, zo legde Hooijberg uit. Afhankelijk van de soort receptoren leidt koppeling met een ligand tot activering of juist de-activering van de immuunrespons. ‘Het verhinderen van de koppeling tussen CTLA-4 op de T-cel en CD80/86 op de antigeenpresenterende cel bijvoorbeeld, leidt tot meer activering van cytotoxische T-cellen en tevens tot vermindering van het aantal regulatoire T-cellen in de tumor. Het resultaat is een sterkere afweerrespons tegen de tumor.’3 Een andere belangrijke koppeling is die tussen PD-1 (programmed death 1) en PD-L1 (programmed death ligand 1). Veel tumorcellen dragen het eiwit PD-L1 op hun oppervlak dat na koppeling met het PD-1 op het oppervlak van de cytotoxische T-cel de laatstgenoemde aanzet tot apoptose. Zo ‘verdedigt’ de tumorcel zich tegen de aanval van de cytotoxische T-cel. Antilichamen tegen PD-1 of PD-L1 verhinderen dit en versterken zodoende de afweerreactie tegen de tumorcel.
Dr. Federica Di Nicolantonio van de Italiaanse Universiteit van Turijn gaf tijdens het 8th European Multidisciplinary Colorectal Cancer Congressde keynote lecture The genomic landscape of colorectal cancer. Dat landschap wisselt niet alleen tussen patiënten onderling, maar ook bij individuele patiënten verandert de samenstelling van de tumor gedurende de behandeling, omdat doelgerichte therapieën voor selectiedruk zorgen en subklonen van de tumor uitselecteren. Therapieresistentie is onvermijdelijk wegens vroege genetische evolutie van de tumor. De uitdaging volgens Di Nicolantonio is om daar bij de behandeling slim gebruik van te maken.
Leestijd: 6 minuten
Raymon Heemskerk
beeld: Ron Zwagemaker Fotografie
De cellen van een colorectaal carcinoom bevatten relatief veel genetische veranderingen, ongeveer zestig tot zeventig. ‘Dat zijn er meer dan bij bijvoorbeeld mamma- en pancreascarcinoom’, aldus Di Nicolantonio. Veruit de meeste genetische veranderingen betreffen single-nucleotide polymorphisms (SNPs), maar circa 10% komt voor rekening van inserties, deleties, amplificaties en translocaties.1 ‘De afgelopen tien jaar hebben we heel veel geleerd over genoomveranderingen binnen de oncologie, maar er liggen nog vele uitdagingen voor ons’, aldus Di Nicolantonio. Zelf doet zij onderzoek naar gemuteerde drivergenen die ten grondslag liggen aan tumorgroei en de gevolgen daarvan voor de therapiekeuze. Hoewel voor alle vormen van kanker bij elkaar in totaal ongeveer 140 drivergenen geïdentificeerd zijn, komen sommige slechts in een paar procent van de gevallen voor, terwijl andere juist zeer frequent voorkomen. Bij niet-gehypermethyleerd CRC zijn APC (81%), TP53 (60%) en KRAS (43%) het meest frequent gemuteerd. Alle drivergenen zijn onder te verdelen in twaalf pathways die bij kanker betrokken kunnen zijn. Zo is het Wnt-pathway zeer frequent aangedaan in tumorcellen; bij CRC is dat in 94% het geval.2
‘Op dit moment is anti-EGFR de enige doelgerichte therapie die voor mCRC is goedgekeurd’
De kennis en behandelmogelijkheden op het gebied van gemetastaseerd colorectaal carcinoom (mCRC) zijn de afgelopen tien jaar sterk toegenomen. Dat vraagt om goede afwegingen door het multidisciplinaire behandelteam, opdat de optimale behandelstrategie voor de individuele patiënt kan worden gekozen. Die afwegingen en de nieuwste ontwikkelingen stonden centraal op het satellietsymposium Metastatic colorectal cancer: adding pieces to the puzzle op 11 december 2016 tijdens het 8th European Multidisciplinary Colorectal Cancer Congress in Amsterdam.
Leestijd: 6 minuten
Kees Vermeer
Beeld: Nadine van den Berg Fotografie
‘De afgelopen drie decennia is de overleving bij mCRC verdrievoudigd’, zo stelde prof. dr. Dirk Arnold (Lissabon). In 2014 benoemde de European Society for Medical Oncology (ESMO) drie strategieën om de overall survival (OS) verder te verbeteren: betere eerstelijns behandeling afgestemd op de individuele patiënt, het vergroten van de kans op genezing door resectie van metastasen of lokale ablatiebehandelingen en het optimaliseren van het continuum of care in verschillende behandellijnen.1 De meest recente ESMO-richtlijn voor mCRC stelt dat bij de keuze voor de eerstelijns behandeling rekening moet worden gehouden met karakteristieken van de tumor, de patiënt en de behandelingsopties.2 Zo dienen bij de diagnose de RAS- en de BRAF-mutatiestatus te worden bepaald. Deze mutatiestatus bepaalt of inzet van EGFR-inhibitie(epidermal growth factor receptor) een optie is, heeft ook een prognostische waarde en is daardoor belangrijk als inclusiecriterium voor studies. Het testen op microsatellietinstabiliteit (MSI) vindt nog niet standaard plaats, maar wordt met name gedaan bij studies met immune checkpoint inhibitors, waarbij MSI een predictieve waarde lijkt te hebben. Bij de patiëntkarakteristieken zijn fitheid van de patiënt en de behandeldoelen belangrijk. ‘Welke behandeling of behandelintensiteit kan de patiënt aan? Komt de patiënt in aanmerking voor mono-, dubbel- of zelfs triple-chemotherapie?’ Dergelijke afwegingen – ondersteund door moleculaire analyse van de tumor – dienen vooraf te worden besproken in het multidisciplinair overleg’, aldus Arnold. In elke behandellijn is het doel het verbeteren van OS; in de adjuvante of eerstelijns setting is het doel genezing of langdurige respons en in latere behandellijnen verandert dit naar langdurige stabilisering van de ziekte.2,3 Na de tweede lijn komt meer dan 40% van de patiënten in aanmerking voor verdere behandeling.4-7 ‘Dat is verbazend veel’, aldus Arnold. ‘Veel patiënten zijn nog in goede conditie voor derde- of zelfs vierdelijns therapie. Er is dan ook een sterke behoefte aan innovatieve evidence-based behandelingen.’
Trifluridine/tipiracil
Prof. dr. Marc Peeters (Antwerpen) ging met name in op de nieuwe orale behandeloptie met trifluridine/tipiracil: een combinatie van de cytotoxische pyrimidine-analoog trifluridine en de thymidine-fosforylaseremmer tipiracil hydrochloride.1 In een fase 2-studie met 172 patiënten werd een mediane OS gezien van 9 maanden versus 6,6 maanden in de placebogroep.8 In de fase 3-studie RECOURSE, waarin 800 patiënten uit Europa, Azië, Amerika en Australië geïncludeerd werden, was de mediane OS 7,1 maanden versus 5,3 maanden in de placebogroep.9 Beide groepen kregen best supportive care (BSC). Na een jaar was 27% van de patiënten met trifluridine/tipiracil nog in leven versus 18% van de patiënten in de controlegroep. Een recente update van de analyse bevestigde de winst inOS.10 De disease control rate met trifluridine/tipiracil was 44% versus 16% bij placebo. Patiënten in de RECOURSE-studie hadden bij inclusie een ECOG Performance Status (PS) van 0-1. Deze goede PS werd langer behouden bij behandeling met trifluridine/tipiracil: mediaan 5,7 maanden versus 4 maanden in de placebogroep. Toxiciteit bestond met name uit misselijkheid, braken, verminderde eetlust, vermoeidheid, diarree en hematologische afwijkingen zoals neutropenie, leukopenie, anemie en trombocytopenie. ‘De bijwerkingen waren mild tot matig en doorgaans beheersbaar’, zo liet Peeters weten. ‘Vier procent van de patiënten moest stoppen wegens bijwerkingen, maar bij 86% was dosisverlaging van trifluridine/tipiracil niet noodzakelijk.’ Om goed met patiënten te kunnen communiceren is in Antwerpen de Interactive HomeCare-monitoring ontwikkeld. Daarmee kan de patiënt via de mobiele telefoon aan het behandelteam informatie doorgeven of een vragenlijst invullen over onder andere pijn of bijwerkingen. De input komt via een algoritme bij de juiste persoon terecht, en eventueel wordt telefonisch contact opgenomen met de patiënt. ‘Hiermee komen we tot een betere dosering en kunnen we vroegtijdig actie ondernemen in het geval van bijwerkingen’, vertelde Peeters. ‘Bovendien is het patiëntvriendelijk en is er meer contact tussen zorgmedewerkers; uiteindelijk betekent betere zorg betere uitkomsten.’
In de oncologie wordt momenteel volop gezocht naar biomarkers die gebruikt kunnen worden bij onder meer selectie van patiënten voor bepaalde behandelingen. Hiermee komen personalized medicine en mogelijke positieve effecten op verbetering van kwaliteit van leven een stap dichterbij. Voor prostaatcarcinoom is de biomarker AR-V7 veelbelovend, vertelt internistoncoloog dr. Martijn Lolkema van het Erasmus MC in Rotterdam.
Leestijd: 4 minuten
Kees Vermeer
AR-V7 (androgeenreceptor splice variant 7) is een marker van in bloed circule rende tumorcellen met een sterke voor spellende waarde voor behandeling van hormoonresistente gevorderde prostaatcarcinoom. AR-V7 hoopt zich op in tumor cellen en leidt tot ongevoeligheid voor hormonale therapie. Het is een variant van de androgeenreceptor en is altijd geacti veerd, onafhankelijk van de aanwezigheid van testosteron. AR-V7 is te meten in circulerende tumorcellen in het bloed van de patiënt. ‘Dat is de basis voor de eerste echte biomarker bij prostaatcarcinoom’, zegt Lolkema. ‘Maar de biomarker is er nog niet, dus het is nog geen standaardzorg. Er zijn wel mooie studies gepubliceerd, die suggereren dat patiënten met AR-V7 ongevoelig zijn voor hormoontherapie.’
De gepubliceerde studies zijn echter alle maal retrospectief. Daarom start op korte termijn de eerste prospectieve studie: de CARVE-V7-studie die vanuit Rotterdam wordt gecoördineerd en waaraan zeven centra in Nederland deelnemen. ‘We gaan onderzoeken of AR-V7-positieve patiënten wel gevoelig zijn voor chemotherapie. Dat is belangrijk om te weten, want anders is de biomarker niet zo zinvol. Je wilt immers niet alleen weten waar de patiënt ongevoelig voor is, maar ook welke behandeling je nog wél kunt geven. Daarom gaan we honderd patiënten testen die na chemotherapie met docetaxel voor tweedelijnsbehandeling in aan merking komen. In de tweede lijn kunnen we nu kiezen uit nieuwe hormonale behandelingen zoals abiraterone en enzalutamide, of de tweedegeneratiechemotherapie: cabazitaxel. In de studie zullen AR-V7-positieve patiënten worden behandeld met cabazitaxel. Als zij daar op reageren, dan is er dus een heel duidelijke keuze voor deze groep patiënten.’
De komst van deze biomarker is erg welkom, want er is grote behoefte aan biomarkers voor prostaatcarcinoom. Met name voor de tweede lijn is de behandelkeuze nu grotendeels afhankelijk van de voorkeur van de behandelaar en van de verwachte bijwerkingen. Maar het is niet duidelijk wat de meest effectieve behandeling is. ‘We weten gewoon niet wat de beste therapie is voor de patiënt die voor je zit in de spreekkamer’, stelt Lolkema. ‘Ik denk en hoop dat AR-V7 als eerste biomarker geregistreerd gaat worden.’ De komende studie wordt gecoördineerd vanuit het Erasmus MC, omdat dat het grootste centrum is voor de AR-V7-bepaling in circulerende tumorcellen.
