Het afgelopen decennium is de toekomst voor mannen met mCRPC er een stuk rooskleuriger uit komen te zien. Stonden de behandelend artsen tien jaar geleden nog met vrijwel lege handen tegenover deze patiënten, tegenwoordig is er bij wijze van spreken sprake van keuzestress. Deze ‘revolutie’ begon in 2004 met de komst van het chemotherapeuticum docetaxel. In 2010 volgde cabazitaxel, het chemische broertje van docetaxel. Daarna klopten respectievelijk abiraterone (2011) en enzalutamide (2012) aan de deur van de kliniek, twee middelen die ingrijpen in de androgeensignalering. En in 2013 volgde radium­223 dat specifiek gericht is op het bestrijden van botmetastasen. Elk van de genoemde middelen levert – ingezet als eerstelijnsbehandeling – de patiënt gemiddeld enkele maanden levenswinst op. 

Starten behandeling

Zo’n toegenomen aanbod aan therapieën bij mCRPC is natuurlijk mooi, maar het brengt ook nieuwe problemen en vragen met zich mee. Want wat is nu de beste behandeling om mee te starten? (En wat komt daarna?) Is er eigenlijk wel één ideale behandelsequentie of verschilt die van patiënt tot patiënt? En vooral: wanneer moet je beginnen met behandelen? 

SDM is het proces waarbij arts en patiënt met gezamenlijke besluitvorming komen tot de meest passende behandeling voor die patiënt. Dit vraagt inzet van beide kanten en dat is lang niet altijd vanzelfsprekend, vertelt uroloog dr. Paul Kil van het Elisabeth­TweeSteden Ziekenhuis (ETZ) in Tilburg. ‘Veel artsen vinden dat ze het al goed doen en willen dat eerst de meerwaarde van SDM wordt aangetoond. En veel patiënten komen juist voor een goed advies van de arts zodat zij zich niet zelf in de behandelopties hoeven te verdiepen. Het onderwerp ligt dus genuanceerder dan het op het eerste gezicht lijkt. Voor behandelaars is training nodig, en voor patiënten meer bewustwording. Als informatie wordt aangeboden over behandelopties, vinden patiënten het toch wel interessant en willen ze er over nadenken. Gaandeweg het traject verandert vaak de rol van de patiënt.’ 

‘Ook als het resultaat van de behandeling tegenvalt kan de patiënt achter de keuze blijven staan, omdat hij actief bij de beslissing betrokken was’

Geen medisch doel

Kwaliteit van leven zou volgens Bergman de belangrijkste factor moeten zijn in beslissingen rond de behandeling van kankerpatiënten in het algemeen, en zeker van prostaatkankerpatiënten. ‘Maar in de praktijk wordt in de spreekkamer meer gesproken over de verwachte werking van een behandeling dan over de negatieve gevolgen. Terwijl patiënten bij zowel curatieve als palliatieve behandeling te maken krijgen met bijwerkingen of late gevolgen die de kwaliteit van leven ook na jaren nog kunnen beïnvloeden.’

Grote impact

Bij gemetastaseerd prostaatcarcinoom is alleen al het verlagen van de testosteronspiegel niet zonder gevolgen voor de kwaliteit van leven. Androgeen depriverende therapie (ADT) heeft een grote impact, stelt Bergman. ‘Het wordt over het algemeen vrij makkelijk voorgeschreven, maar een man zonder testosteron krijgt ontegenzeggelijk klachten en zal ook als persoon veranderen. Ook patiënten die zijn genezen middels radiotherapie of prostatectomie rapporteren nog jaren later een slechtere kwaliteit van leven. Ik denk dat dat in de spreekkamer veel meer aandacht moet krijgen. Als oncoloog ben je natuurlijk enthousiast over een nieuwe en veel belovende behandeling en vertel je misschien dat de bijwerkingen wel zullen meevallen, maar de gemiddelde overlevingswinsten zijn veelal tot een paar maanden beperkt, terwijl niet goed valt te voorspellen wie de behandeling goed gaat verdragen en wie toch aanzienlijke bijwerkingen zal ervaren. Voor de patiënt is de kwaliteit van leven toch het belangrijkst. Zeker kritische patiënten vragen daar steeds vaker naar.’