De standaard behandeling bij patiënten met een resectabele tumor in de maag of op de overgang van de slokdarm naar de maag is sinds de FLOT4-studie een perioperatieve behandeling met chemotherapie volgens het FLOT-schema.¹ Echter, deze behandeling leidt bij minder dan de helft van de patiënten tot genezing. Om die reden wordt naarstig gezocht naar een behandeling met een hogere genezingskans. Bijvoorbeeld het toevoegen van immuuntherapie aan de perioperatieve behandeling, zoals in de MATTERHORN-studie en de KEYNOTE-585-studie. In MATTERHORN is durvalumab toegevoegd aan de chemotherapie, in KEYNOTE-585 pembrolizumab.^2,3 Waarbij in beide studies de immuuntherapie nog 8 tot 10 maanden als adjuvante behandeling werd gegeven. In beide studies leidde het toevoegen van de immuuntherapie tot een hoger percentage patiënten met een pathologisch complete respons (pCR) na de neoadjuvante behandeling. In KEYNOTE-585 steeg dat percentage van 2,4 procent naar 13,0 procent en in MATTERHORN van 7 procent naar 19 procent. In KEYNOTE-585 ging deze winst in pCR gepaard met een langere, maar statistisch niet-significante, eventvrije overleving. Van MATTERHORN werden nog geen overlevingsdata gepresenteerd.

Biomarkers nodig

Haj Mohammad: ‘De gepresenteerde uitkomsten zijn niet van dien aard dat we onze dagelijkse praktijk gaan aanpassen. Het belang van deze twee studies zit ’m vooral in de grote omvang ervan. In KEYNOTE-585 zijn 802 patiënten gerandomiseerd, in MATTERHORN 948. Die grote aantallen bieden de mogelijkheid om via subgroepanalyses op zoek te gaan naar biomarkers die voorspellen welke patiënten het meeste baat zullen hebben van de toevoeging van immuuntherapie aan de adjuvante of perioperatieve chemotherapie. Want in een ongeselecteerde patiëntenpopulatie is de winst daarvan zeer beperkt, blijkt al uit de overlevingsdata van KEYNOTE-585, ondanks dat wel de pCR verbeterde. We moeten afwachten of de pCR-winst in MATTERHORN uiteindelijk ook leidt tot overlevingswinst. In de subgroepanalyses van die studie zie je wel al dat een hoge PD-L1-expressie in de tumor en een MSI-high status geassocieerd zijn met relatief meer winst van de toegevoegde immuuntherapie. Hopelijk levert verdere analyse van deze twee studies nog meer predictieve biomarkers op. Bijvoorbeeld Claudin18.2, een tumoreiwit dat ook een potentieel aangrijpingspunt blijkt voor therapie bij maag- en slokdarmkanker. Een ander punt is de vraag hoe we de pCR moeten definiëren in deze context. Zoals ook discussant Elizabeth Smyth opmerkte, is het belangrijk ook de respons in de lymfeklieren hierbij te betrekken.’