De redactieraad van nietmelanoomhuidkanker.nl bestaat uit medisch specialisten op het gebied van dermatologie, oncologie en chirurgie, die in hun werk dagelijks te maken hebben met huidkanker. Met die expertise adviseert de redactieraad de redactie over de inhoud van dit digitale platform.

Leus ziet dat er de laatste tijd meer aandacht is voor zonbescherming om huidkanker te voorkomen. Leus: ‘Die aandacht bleef beperkt omdat er minder overlijdens zijn door huidkanker in vergelijking met bijvoorbeeld borstkanker of longkanker, en de aandoening vaak zelfs kan genezen. Maar er is wel degelijk morbiditeit. Een operatie kan cosmetische en functionele gevolgen hebben.

Patiënten kunnen in een zeldzame situatie een oog verliezen of hun mond niet meer goed sluiten. Omdat er zoveel patiënten met huidkanker zijn, verdient bescherming tegen huidkanker daarom zeker de aandacht.’

Want het gaat over grote aantallen patiënten. Cutaan plaveiselcelcarcinoom (cPCC) is de op één na meest voorkomende huidmaligniteit in Nederland met een snel stijgende incidentie, schrijft Leus in haar proefschrift. De cijfers: in het jaar 1989 waren er 2000 nieuwe gevallen in Nederland, dertig jaar later waren dit er 15.000. Het gaat dan vooral om mensen ouder dan 70 jaar. ‘De incidentie neemt enorm toe. Mensen krijgen veel meer zonblootstelling omdat ze verder weg gaan op vakantie, minder bedekkende kleding dragen en in hun jeugd nog niet goed beschermd waren tegen de zon.’

Het Medisch Centrum Leeuwarden is een hoofd-halscentrum waar patiënten met niet-melanoom huidkanker binnenkomen die zijn doorverwezen vanuit streekziekenhuizen of vanuit de eerste lijn. Naast de basaalcelcarcinomen gaat het daarbij vooral om plaveiselcelcarcinomen. Dermatoloog Nynke Molders vertelt: ‘Als we als dermatoloog denken dat we de behandeling niet zelf kunnen doen, of daar advies over nodig hebben, vragen we dat aan de hoofd-halschirurg. Vaak kan deze direct mee komen kijken tijdens het consult en dan nemen we samen een beslissing. Als die beslissing lastig wordt, bespreken we de mensen dezelfde dag nog in het multidisciplinair overleg, het MDO. De patiënt weet dan in één dag waar die aan toe is.’

Wanneer bespreken in MDO?

Voor de verwijzingen vanuit streekziekenhuizen naar het hoofd-halscentrum zijn regionaal bepaalde verwijs-criteria afgesproken, zoals een niet-radicale excisie met een slechtere differentiatiegraad en een bepaald stadium. Molders: ‘Als dermatoloog bepaal ik dan of ik het zelf kan of niet. Locatie, grootte en differentiatiegraad zijn de belangrijkste klinische kenmerken op grond waarvan we beslissen of een patiënt in het MDO besproken moet worden. Binnen het ziekenhuis hebben we daar werkafspraken over: vanaf stadium T3 brengen we patiënten met cutane plaveiselcelcarcinomen standaard in het MDO in, bij T2 als er bepaalde criteria zijn, maar soms ook bij stadium T1 als we er niet uitkomen, bijvoorbeeld bij een lastige locatie of grootte waarbij alleen radiotherapie misschien ook kan volstaan.’

Patiënten met lokaal gevorderd plaveiselcelcarcinoom van de huid of met metastasen op afstand, die niet meer chirurgisch of met radiotherapie behandeld kunnen worden, komen in aanmerking voor immuuntherapie. In Nederland is de checkpointremmer cemiplimab het enige geregistreerde middel voor deze indicatie.² Ook bij gemetastaseerd of lokaal gevorderd basaalcelcarcinoom, wat heel zelden voorkomt, kan dit middel worden ingezet.² John Haanen legt uit: ‘Deze ziektes komen vaak voor op lichaamsdelen die veel aan de zon zijn blootgesteld, zoals het gelaat, hoofd en handen. Daardoor is veel DNA-schade ontstaan. Vormen van huidkanker die veel DNA-schade hebben, zijn vaak ook beter herkenbaar door het immuunsysteem. Daar kunnen dit soort middelen enorm bij helpen.’ Dat is ook zijn ervaring met de inzet van cemiplimab bij lokaal gevorderd of gemetastaseerd plaveiselcelcarcinoom van de huid: ‘Dit is een behandeling die voor die mensen wel degelijk voordeel kan bieden. Je kunt niet alleen de ziekte onder controle krijgen, maar soms zelfs zo goed onder controle dat de ziekte verdwijnt.’

Patiënten die niet meer in aanmerking komen voor chirurgie of radiotherapie hebben verder geen goede, geregistreerde behandelopties. ‘Chemotherapie helpt over het algemeen heel slecht en veroorzaakt veel toxiciteit. Over het algemeen wordt de behandeling met cemiplimab redelijk goed verdragen’, vertelt Haanen. ‘Het vertoont dezelfde bijwerkingen die we kennen van andere anti-PD1-middelen zoals nivolumab en pembrolizumab. Het is een kwetsbare groep mensen die we hiermee behandelen, maar toch denk ik dat de voordelen opwegen tegen de potentiële bijwerkingen die mensen daarvan kunnen krijgen.’ Om deze bijwerkingen goed te kunnen managen, is ervaring met cemiplimab noodzakelijk. Daarom wordt het in Nederland in zes gespecialiseerde centra gegeven, waarnaar patiënten kunnen worden doorverwezen. Bewijs voor de effectiviteit van cemiplimab bij deze indicatie is er tot nu toe alleen uit fase II-studies.^1,3 Gerandomiseerde fase III-studies zijn gezien de kleine aantallen patiënten lastig uit te voeren. ‘Na contact met de farmaceut is het gelukt om dit middel beschikbaar te krijgen in een named patient-programma, waarin we een deel van onze patiënten hebben kunnen includeren.’ Inmiddels is cemiplimab geregistreerd door het Europees Geneesmiddelen Agentschap (EMA), maar kreeg het in Nederland geen vergoede status vanwege onvoldoende data. Haanen: ‘We hebben toen vanuit de beroepsgroep aangegeven dat we vinden dat dit middel wel voldoet aan de stand van de wetenschappelijke praktijk. Omdat het een kleine populatie betreft, zou het lang duren voordat er een grote gerandomiseerde studie zou zijn verricht, terwijl wij zagen dat patiënten er echt baat bij hadden. De patiënten kregen het middel toen via het drug access-programma de eerste vier maanden van de fabrikant. Op het moment dat er een respons was, nam de zorgverzekeraar de vergoeding over.’

‘Enkele jaren geleden kregen we vragen vanuit de regio over de behandeling van met name melanoom. We merkten dat melanoompatiënten via verschillende en soms ingewikkelde routes bij ons binnenkwamen. We hadden wel eens het gevoel dat een patiënt veel sneller naar de juiste plek had gekund. We zagen bijvoorbeeld patiënten in ons huidkankercentrum die heel goed perifeer behandeld zouden kunnen worden. Daarom zijn we het zorgpad voor melanoom meer gaan stroomlijnen’, aldus Waalboer-Spuij over de aanzet voor de website en het netwerk. Waalboer-Spuij is voorzitter van de multidisciplinaire stuurgroep van het huidkankercentrum van het Erasmus MC in Rotterdam.

Geslaagd

Het Erasmus MC is melanoomcentrum in de regio Zuid-West Nederland. Samen met het Amphia ziekenhuis in Breda, eveneens melanoomcentrum, is het zorgpad uitgewerkt. ‘Dat vonden we erg geslaagd, met een mooi document als resultaat. We kregen we veel positieve reacties vanuit de regio. Behandelaars vonden het duidelijk, overzichtelijk en concreet. Voor verwijzers gaf het duidelijk aan wat zij op welk moment kunnen doen en wanneer zij een patiënt naar wie kunnen verwijzen’, vertelt Waalboer-Spuij.

De incidentie van cPCC, momenteel 14.000 per jaar, zal naar verwachting de komende tien jaar stijgen met circa 30 procent. Ongeveer twee procent van deze patiënten ontwikkelt uitzaaiingen. Zij ondergaan vaak uitgebreide chirurgie, radiotherapie en een deel van hen komt in aanmerking voor systemische therapie. ‘Nu blijft iedereen met cPCC minimaal vijf jaar onder controle, grotendeels bij de dermatoloog’, zegt Wakkee. ‘Dat heeft grote impact op de dermatologische capaciteit. Daarom willen we patiënten met laag of hoog risico op uitzaaiingen beter kunnen onderscheiden. Mensen met een laag risico kunnen we dan eerder geruststellen. Dan is niet meer bij iedereen het controletraject nodig.’ Belangrijke vraag bij de behandeling van cPCC is dus hoe risicopatiënten kunnen worden geselecteerd. Wakkee heeft daar, samen met Engelse collega’s, onderzoek naar gedaan met data van IKNL.¹ Zij vergeleek in hoeverre huidige stadiëringssystemen, zoals van de American Joint Committee on Cancer (AJCC) en het Brigham and Women’s Hospital (BWH), het ontstaan van metastasen kunnen voorspellen. ‘Door koppeling met data van het nationale pathologieregister Palga konden we alle patiënten opvolgen in de tijd. Van patiënten die uitzaaiingen ontwikkelden, hebben we het gearchiveerde tumorweefsel opgevraagd en de tumorkenmerken opnieuw bekeken en vergeleken met een groep zonder uitzaaiingen. We wisten tevens welke patiënten waren getransplanteerd en welke patiënten een hematologische maligniteit hadden, wat allebei risicofactoren zijn voor metastasen.’

Nieuw predictiemodel