Een groot deel van alle patiënten met colorectaal carcinoom (CRC) is ouder dan 70 jaar. Desondanks is er nog maar weinig onderzoek gedaan naar de optimale behandeling van deze patiënten, die vaak meerdere gezondheidsproblemen hebben. Vier specialisten gaan hierover in gesprek: internist-oncoloog en -ouderengeneeskunde dr. Kathelijn Versteeg (Amsterdam UMC) en internisten-ouderengeneeskunde dr. Josephine Stoffels (Amsterdam UMC) en dr. Frederiek van den Bos (LUMC), en internist-oncoloog prof. dr. Johanneke Portielje (LUMC).
De leeftijdsgrens voor “oudere patiënt” wordt vaak gesteld op ongeveer 70 jaar, maar ook sommige 60-plus-patiënten hebben geriatrische gezondheidsproblemen. Een consult bij de oncoloog is vaak slechts een momentopname waarop de patiënt ten onrechte een fitte indruk kan maken. ‘We weten dat de WHO Performance Status voor een oudere patiënt niet goed bruikbaar is’, vertelt Versteeg. ‘Daarom’, vult Stoffels aan, ‘vraagt de behandeling van deze groep om maatwerk, met structureel aandacht voor gezondheidsverschillen tussen patiënten.’
AFWEGINGEN PER PATIËNT
Een voorbeeld is de casus van een man van 75 jaar, recent geopereerd vanwege stadium III coloncarcinoom waarbij er preoperatief weinig klachten waren.
De patiënt is weinig actief en heeft diabetes mellitus type 2, hypertensie, hypothyreoïdie, en medicatie passend bij deze comorbiditeiten. Hij vraagt advies over wel of geen adjuvante chemotherapie.
Volgens de richtlijn is stadium III coloncarcinoom een indicatie voor adjuvante chemotherapie met drie maanden CAPOX of FOLFOX, of zes maanden capecitabine. De richtlijn adviseert wel om een overweging te maken wat betreft conditie, kwetsbaarheid en comorbiditeit. Portielje: ‘De beroepsgroep is verdeeld over het selecteren van de juiste patiënt voor adjuvante behandeling. Dat leidt tot grote behandelvariatie tussen artsen in verschillende ziekenhuizen en zelfs binnen een ziekenhuis. Die variatie is uiteraard ongewenst.’
Van den Bos onderschrijft de onzekerheid over de behandeling van oudere patiënten met adjuvante chemotherapie: ‘De behandeling is nu afhankelijk van het centrum waar de oudere patiënt naar toe gaat. Ik denk dat we meer richting kunnen geven aan de keuze voor adjuvante behandeling, door een betere afweging van de karakteristieken van de patiënt.’
MEER LAAGGRADIGE TOXICITEIT
Wetenschappelijk onderzoek geeft behandelaars niet veel houvast, omdat oudere patiënten daarin slechts beperkt zijn vertegenwoordigd. ‘In studies naar adjuvante behandeling was de afgelopen jaren maar 15 tot 20 procent 70-plusser, terwijl in de praktijk meer dan de helft van de patiënten 70-plus is’, zegt Portielje. ‘Bovendien omvatten studies meestal een selectie van vitale ouderen, die soms dezelfde behandeling kunnen krijgen als jongere patiënten. We weten dat ouderen meer last hebben van toxiciteit, ook van een lagere graad toxiciteit. Maar studies vermelden zelden apart de toxiciteit voor ouderen. Soms wordt een behandeling gestopt vanwege toxiciteit. We weten niet of de behandeling dan toch winst oplevert.’
Versteeg: ‘We weten ondertussen van chemotherapie: hoe langer je behandelt, hoe meer je inlevert. Maar we weten niet wat erger is, drie maanden doorbijten met polychemotherapie of zes maanden mildere mono-chemotherapie. Het kan goed zijn dat oudere patiënten al snel last hebben van de oxaliplatin, waardoor de kuur gestopt moet worden.’
‘Wees nieuwsgierig naar elkaars kennis en manier van werken’
GERIATRISCH ONDERZOEK WAARDEVOL
Stoffels kijkt als internist-ouderengeneeskunde naar de geriatrische domeinen, zoals cognitie en het functioneren. ‘Ook het sociale netwerk is van belang, bijvoorbeeld om problemen met toxiciteit op te vangen. Iemand die kiest voor behandeling, heeft goede ondersteuning nodig.’
Van den Bos vult aan dat oudere patiënten in de ideale situatie vroegtijdig worden gescreend op kwetsbaarheid. Dat gebeurt vaak met de G8-score, een vragenlijst met acht vragen, speciaal ontwikkeld om de oudere patiënten te selecteren die baat hebben bij een uitgebreider geriatrisch onderzoek (comprehensive geriatric assessment). ‘Bij verhoogde kwetsbaarheid kan de internist-ouderengeneeskunde uitgebreider geriatrisch onderzoek doen. Als we hierin samenwerken met de internist-oncoloog, kunnen we van elkaar leren. Het is van belang om deze samenwerking in je eigen ziekenhuis vorm te geven, zodat je elkaar kunt vinden als het nodig is. Wees nieuwsgierig naar elkaars kennis en manier van werken.’
Portielje vertelt dat er in de VS twee grote oncogeriatrische studies zijn uitgevoerd bij patiënten die chemotherapie kregen voor uiteenlopende solide tumoren. Geriatrisch assessment en een daarop aangepast individueel behandel- en begeleidingsplan gaf aanzienlijk minder toxiciteit, een betere kwaliteit van leven en meer tevredenheid bij patiënt en mantelzorgers. Er werd vaak gekozen voor dosisreductie van de chemotherapie, zonder achteruitgang van de overleving.1,2
GEVOEL OVER LEVENSVERWACHTING
Versteeg vertelt over het inschatten van de overlevingswinst bij adjuvante behandelingen: ‘Meestal weet je alleen de gemiddelde overlevingswinst. Bij stadium III coloncarcinoom is dat 20 tot 25 procent, dus een op de vier of vijf patiënten heeft baat bij behandeling. Die kans op overlevingswinst neemt af wanneer het risico op sterfte aan andere doodsoorzaken toeneemt. Of behandeling voor een individuele patiënt relevant is, hangt dus onder meer af van de comorbiditeit en de geriatrische kwetsbaarheid. Een ervaren arts in de ouderengeneeskunde heeft daar wel een gevoel over. Bovendien zijn er verschillende e-tools op dit gebied, die je een idee kunnen geven over het risico van de patiënt om bijvoorbeeld binnen de komende vijf jaar te overlijden. Dat helpt om een afweging te maken over een adjuvante behandeling.’
Ook de patiënt zelf heeft vaak wel een gevoel over de eigen kwetsbaarheid. ‘Daardoor kunnen we de uitkomst van een geriatrisch assessment meestal goed bespreken met de patiënt’, aldus Portielje. ‘Als we als behandelaar vertellen dat we terughoudend zijn over een behandeling, dan komt dat zelden als een verrassing voor een patiënt. De acceptatie door de naasten is vaak moeilijker. Daarom laten we hen altijd aanwezig zijn bij het geriatrisch assessment en bespreken we de uitkomst ervan.’
Maar het is volgens Versteeg soms ook een optie om, met goede ondersteuning, voorzichtig met een behandeling te starten en goed te volgen hoe het gaat. ‘Het kan meevallen, of je kunt er samen achter komen dat het niet werkt. Dan heb je allebei toch het gevoel dat je alles voor de patiënt hebt gedaan.’
Een geriatrisch assessment toevoegen aan een oncologische behandeling zorgt voor betere kwaliteit van leven door*:
- Individuele afstemming van de behandeling
- minder ernstige toxiciteit van oncologische therapie
- minder polyfarmacie
- bij dezelfde overleving
* Lancet. 2021 Nov 20; 398(10314): 1894–1904
STUDIE
Binnenkort gaat de Dosage-studie van start voor ouderen met colorectaal carcinoom en metastasen die niet in aanmerking komen voor triple of lokale therapie en microsatelliet stabiel zijn. Patiënten met een ongestoorde geriatrische screening (G8) worden behandeld met Capox of Folfox en patiënten met een gestoorde screening met capecitabine of 5-FU. Bevacizumab en EGFR-blokkers kunnen worden toegevoegd. Bij beide groepen patiënten wordt een normale dosis chemotherapie vergeleken met een gereduceerde dosis (75 procent).
De casus is onderdeel van een geaccrediteerde e-learning. Scan de code en krijg updates van studies en cases over oudere patiënten met coloncarcinoom.
