Voor de behandeling van gemetastaseerd colorectaal carcinoom bestaan verschillende opties. Dat biedt artsen en patiënten de mogelijkheid om de strategie te kiezen die het meest passend is in hun situatie. ‘Ook het onderbreken van de therapie behoort tot de mogelijkheden’, vertelt internist-oncoloog dr. Lieke Simkens. Zij promoveerde op onderzoek naar de systemische behandeling van gemetastaseerd colorectaal carcinoom.
De standaard eerstelijns behandeling voor patiënten met permanent irresectabele metastasen bestaat uit chemotherapie plus doelgerichte therapie.1 De fluoropyrimidines capecitabine en 5-FU vormen de basis van de chemotherapie, waarbij het orale capecitabine een goed alternatief is voor 5-FU. De chemotherapie kan bestaan uit mono- of combinatietherapie. De richtlijn1 meldt dat bij patiënten met een goede algemene conditie bij wie geen lokale palliatie van symptomatische metastasen wordt nagestreefd, fluoropyrimidine-monotherapie een volwaardig alternatief is voor combinatiechemotherapie. Combinatietherapie bestaat uit toevoeging van oxaliplatine of irinotecan. Op basis van effectiviteit is er geen voorkeur voor een van beide schema’s als eerstelijns behandeling. Ook triple chemotherapie (5-FU, irinotecan en oxaliplatine) kan overwogen worden, vooral bij de agressieve BRAF-gemuteerde tumoren. Capecitabine wordt gebruikt in combinatie met oxaliplatine in het CAPOX-schema of 5-FU met folinezuur en oxaliplatine in het FOLFOX-schema.
Naast chemotherapie is er de zogenoemde doelgerichte therapie beschikbaar. Voor patiënten met een RAS-mutatie of met rechtszijdige tumoren is chemotherapie in combinatie met bevacizumab de eerstelijns standaardbehandeling. Bij de overige tumoren kan in de eerste lijn ook gekozen worden voor een EGFR-remmer (cetuximab of panitumumab) in combinatie met chemotherapie. De EGFR-remmer kan ook nog in tweede lijn worden toegevoegd of later als monotherapie worden gegeven. Bevacizumab heeft geen effectiviteit als monotherapie. Daarnaast is effectiviteit aangetoond van een vierde chemotherapeuticum, trifluridine/tipiracil, dat ingezet kan worden bij falen op eerdergenoemde therapieën.
Binnen de vele behandelmogelijkheden hanteren artsen volgens Simkens geen standaardvolgorde. ‘Na progressie op CAPOX-B is FOLFIRI, monotherapie met irinotecan, of een EGFR-remmer of een combinatie van deze middelen mogelijk. Het voortzetten van bevacizumab wordt na progressie niet aanbevolen. Als bij deze behandelingen opnieuw progressie optreedt, kan trifluridine/tipiracil in de derde lijn nog een beperkte winst in overleving geven, die ook voldoet aan de PASKWIL-criteria.’
