Met de komst van meer mogelijkheden voor de eerstelijnsbehandeling van een gevorderd of gemetastaseerd niercelcarcinoom is het niet meer duidelijk wat de optimale tweedelijnsbehandeling is. Het is de vraag of gerandomiseerde klinische studies uitkomst bieden, stelt Danny Houtsma. ‘We hebben nu dringend behoefte aan een goed register voor patiënten met niercelcarcinoom’
‘De behandeling van een gevorderd of gemetastaseerd niercelcarcinoom was tot voor kort heel overzichtelijk’, steekt Houtsma van wal. ‘In de eerste lijn kreeg de patiënt een tyrosinekinaseremmer (TKI) en in de tweede lijn de checkpointremmer nivolumab. In geval van een contra-indicatie voor nivolumab gaven we in de tweede lijn everolimus, eventueel in combinatie met lenvatinib, of een andere TKI dan in de eerste lijn.’ Sinds ruim een jaar is echter de combinatiebehandeling met nivolumab en ipilimumab de standaard in de eerste lijn voor patiënten met een intermediair of slecht risico. Houtsma: ‘Wat hierna de optimale tweedelijnsbehandeling is weten we nog niet. Immers, er zijn geen studies die de verschillende mogelijke tweedelijnsbehandelingen na nivolumab en ipilimumab met elkaar hebben vergeleken. Het meest logisch lijkt het om nu een TKI in te zetten als tweedelijnsbehandeling, een therapie met een ander aangrijpingspunt dan nivolumab en ipilimumab. Strikt genomen kunnen we dan echter alleen sunitinib inzetten doordat het label van deze TKI, die als eerste voor niercelcarcinoom werd geregistreerd, geen restricties kent. De labels van de TKI’s die later zijn goedgekeurd, zoals cabozantinib en pazopanib, zijn beperkter. Deze TKI’s mogen strikt genomen niet worden ingezet na immuuntherapie. Dat betekent in de praktijk dat het gebruik van deze TKI’s na nivolumab en ipilimumab off-label is en dat daarvoor geen vergoeding is geregeld. Anderzijds is er geen reden om aan te nemen dat deze TKI’s het in de tweede lijn minder goed zouden doen dan sunitinib. Het lijkt me daarom zinnig dat de NVMO Commissie Offlabel-indicatiestelling Oncologische Middelen een vergoeding probeert te regelen voor het offlabel-gebruik van deze TKI’s. De behandelaar kan dan meer maatwerk leveren doordat hij rekening kan houden met de verschillen in bijwerkingen tussen de TKI’s.’
‘Het is maar helemaal de vraag of er ooit vergelijkende studies gaan komen’
