Immuuncombinatietherapie mogelijk van aanvullende waarde voor de behandeling van NSCLC

Aan het begin van de eenentwintigste eeuw werd duidelijk dat er een plateau was bereikt voor chemotherapie als behandeling voor patiënten met gemetastaseerd longcarcinoom. Verschillende combinaties van platinumbevattende chemotherapie waren gelijkwaardig en het toevoegen van een derde of vierde cytostaticum liet geen langere ziektecontrole zien, wel meer toxiciteit. Het responspercentage bij onbehandelde patiënten op chemotherapie is zo’n 30 tot 35 procent en de mediane overleving ongeveer 10 tot 12 maanden. Trad er na de eerstelijns chemotherapie progressie op, dan was monotherapie cytostatica (meestal in de vorm van docetaxel) de standaard tweedelijns behandeling, maar veel patiënten kwamen hier niet meer aan toe. Het afgelopen decennium is er veel veranderd voor patiënten met gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC). Dat begon met de komst van de zogeheten doelgerichte medicatie rond 2005, middelen die specifiek aangrijpen op longtumoren met een nauwkeurig omschreven genetische afwijking. Bij patiënten met een longtumor die een EGFR-mutatie of een ALK- of ROS1-translocatie bevat, resulteert behandeling met doelgerichte medicatie tot een beter responspercentage en langere ziektecontrole dan chemotherapie. Bovendien ervaren patiënten minder bijwerkingen. In 2015 steeg het enthousiasme verder toen de uitkomsten werden gepresenteerd van de eerste fase 3-studies met immuuntherapie bij gemetastaseerd longcarcinoom in de tweede lijn. Immuuntherapie leidt tot een significant langere progressievrije mediane overleving en bij een deel van de patiënten zelfs tot een langdurige overleving.^1,2 

Vaste voet aan de grond  

Inmiddels zijn we twee jaar verder en heeft immuuntherapie vaste voet aan de grond gekregen bij de behandeling van gemetastaseerd longcarcinoom, vertelt longarts dr. Joop de Langen. ‘Voor drie immuuntherapeutica zijn er inmiddels fase 3-studies die aantonen dat deze medicijnen – ingezet als tweedelijns therapie bij patiënten met gemetastaseerd NSCLC – de mediane totale overleving van de patiënten verlengen ten opzichte van een behandeling met docetaxel.^1-4 Op basis van deze studies heeft de Food and Drug Administration (FDA) inmiddels drie PD-(L)1-remmers goedgekeurd voor gebruik als tweedelijns behandeling bij gemetastaseerd NSCLC. De European Medicines Agency (EMA) heeft tot nu toe nivolumab en pembrolizumab goedgekeurd voor deze indicatie. In de dagelijkse praktijk is in Nederland momenteel nog alleen nivolumab beschikbaar. Pembrolizumab zit op dit moment “in de sluis”, zoals dat tegenwoordig heet. Het ministerie van VWS onderhandelt nog met de fabrikant over de prijs.’ In 2016 werden tevens de resultaten bekend van de twee fase 3-studies met immuuntherapie als eerstelijns behandeling bij patiënten met gemetastaseerd NSCLC. De Langen: ‘Anders dan bij de tweedelijns behandeling wijzen de uitkomsten van de studies in eerste lijn niet eenduidig dezelfde kant uit. De KEYNOTE-024 studie laat een significante winst in progressievrije overleving zien bij gebruik van pembrolizumab in de eerste lijn bij patiënten met gemetastaseerd longcarcinoom met een tumor PD-L1-expressie van ≥50 procent ten opzichte van een behandeling met chemotherapie.⁵ In de CHECKMATE-026 leverde een eerstelijns behandeling met nivolumab echter geen winst in progressievrije overleving op.⁶ Hierbij moet wel aangetekend worden dat in deze studie een veel bredere patiëntenpopulatie werd onderzocht, namelijk met een PD-L1-expressie van ≥1 procent of ≥5 procent. Op basis van deze resultaten hebben zowel de FDA als de EMA pembrolizumab goedgekeurd als eerstelijns behandeling bij patiënten met gemetastaseerd NSCLC met een PD-L1-expressie van ≥50 procent.’