Het aantal mogelijkheden voor een eerstelijnsbehandeling bij patiënten met gemetastaseerd niercelcarcinoom (mRCC) is de afgelopen jaren flink toegenomen. Dat roept de vraag op hoe de behandelaar in de praktijk de beste keuze maakt voor de individuele patiënt. Internist-oncologen Britt Suelmann en dr. Hans van Thienen vertellen over hun overwegingen daarbij.
Een paar jaar geleden was het nog simpel: de eerstelijnsbehandeling voor patiënten met mRCC beperkte zich tot de anti-angiogene tyrosinekinaseremmers (TKI’s) pazopanib en sunitinib. De laatste jaren volgen de publicaties met nieuwe, effectieve behandelopties elkaar echter in snel tempo op (zie figuur eerstelijnsbehandeling gemetastaseerd niercelcarcinoom van dit artikel). Deze toename aan behandelopties leidt tot de onvermijdelijke vraag: wat is voor welke patiënt de beste behandeling? ‘Op die vraag is geen gemakkelijk en eenduidig antwoord te geven’, stelt Suelmann. ‘Iedere patiënt met gemetastaseerd niercelcarcinoom is uniek. Je moet als behandelaar samen met de patiënt nagaan wat de optimale behandeling is. Waarbij de kenmerken van de ziekte, overige klinische kenmerken van de patiënt en diens eventuele voorkeuren allemaal betrokken dienen te worden in de afweging. Wij hebben daarvoor in het UMC Utrecht een behandelroutekaart ontwikkeld. Daarmee lopen we samen met de patiënt de mogelijkheden voor een behandeling door.’
‘Bij het enthousiasme over de recente toename aan behandelopties moeten we niet vergeten dat voor een deel van de patiënten de beste optie is om nog niet te starten met een systemische behandeling’, benadrukt Van Thienen. ‘Bij patiënten met een gunstige prognose op basis van de IMDC-criteria, zonder tumorgerelateerde klachten en geen of zeer geringe progressie van de metastasen, kun je gerust wachten met het starten van een systemische behandeling totdat er sprake is van radiologische progressie of een toename van klachten. Soms kan zo’n periode van watchful waiting wel langer dan een jaar duren. Een jaar waarin de patiënt geen bijwerkingen van therapie zal ervaren.’ De ervaring van Suelmann is dat patiënten wisselend reageren op deze optie. ‘Sommigen vinden het prettig dat ze nog geen systemische therapie nodig hebben, anderen vinden het moeilijk te accepteren dat ze een uitgezaaide vorm van kanker hebben zonder dat er meteen een behandeling start. Het is aan de internist-oncoloog om de patiënt uit te leggen dat eerder starten niet altijd beter is en dat we de verschillende behandelopties pas moeten inzetten als het echt nodig is. En dat ze tot die tijd goed in de gaten worden gehouden. Tot nu toe zijn alle patiënten bij wie we kozen voor watchful waiting achteraf blij met deze aanpak. Overigens is watchful waiting ook een optie voor sommige patiënten met een intermediaire risicoscore zolang er geen of beperkte progressie van ziekte is en de patiënt geen tumorgerelateerde klachten heeft”.
Maar vroeg of laat komt bij de meeste patiënten het moment dat systemische behandeling wel nodig is. Suelmann: ‘Bij patiënten met een gunstige prognose èn een behandelindicatie gaat de voorkeur uit naar monotherapie met een TKI. Evenals bij patiënten die om wat voor reden dan ook niet met immuuntherapie behandeld kunnen worden. Heeft de patiënt veel ernstige tumorgerelateerde klachten of metastasen die potentieel bedreigend zijn, bijvoorbeeld in de wervelkolom of een grote longmetastase die doorgroeit in een bloedvat, dan zou ook combinatiebehandeling met immuuntherapie en een TKI overwogen moeten worden. Deze combinatie levert volgens de studies een hogere responskans en meer overlevingswinst op dan monotherapie met een TKI maar het is tevens een intensievere behandeling met meer toxiciteit. Waarbij tot op heden niet is onderzocht hoe het sequentieel geven van een TKI en immuuntherapie zich wat overlevingswinst betreft verhoudt tot de combinatie van beide.’ ‘Waarbij we ook niet mogen vergeten dat de kosten van de combinatie van immuuntherapie en een TKI heel veel hoger liggen dan die van TKI-monotherapie’, vult Van Thienen aan.
