De cieBOM bracht eind 2022 een positief advies uit voor de behandeling van inoperabel, gerecidiveerd of gemetastaseerd plaveiselcelcarcinoom van de slokdarm, want bij patiënten met een tumor cell-PD-L1 expressie van minimaal 1 procent geven nivolumab in combinatie met chemotherapie of nivolumab in combinatie met ipilimumab een significant betere overleving dan alleen chemotherapie.1 Internist-oncoloog Inge Werter (Rijnstate, Arnhem) bespreekt enkele praktische kanten van de nieuwe behandelopties.
Door de positieve resultaten van de CheckMate 648-studie zijn er twee nieuwe opties voor deze patiëntengroep. Ipilimumab zit nog in de sluis en is voor de behandeling van gemetastaseerd plaveiselcelcarcinoom van de slokdarm nog niet in Nederland beschikbaar, zo vertelt Werter. ‘De toediening ervan bij andere ziektebeelden is bovendien voorbehouden aan veertien ziekenhuizen in Nederland. Ik kan me daarom voorstellen dat behandelaars voor behandeling van patiënten met gemetastaseerd plaveiselcelcarcinoom van de slokdarm eerder zullen kiezen voor nivolumab in combinatie met chemotherapie dan ze door te sturen naar een centrum voor een behandeling met nivolumab in combinatie met ipilimumab.’ Het verschil in effectiviteit van de behandeling met nivolumab in combinatie met chemotherapie en de behandeling van nivolumab in combinatie met ipilimumab is overigens niet onderzocht. Een voordeel van de immuuntherapie-combinatie kan zijn dat je chemotherapie kan vermijden. Werter: ‘Ook de behandelaren in de ziekenhuizen waar nivolumab in combinatie met ipilimumab wel te zijner tijd kan worden gegeven, zullen misschien toch eerder kiezen voor nivolumab in combinatie met chemotherapie om een andere reden: nivolumab in combinatie met chemotherapie is minder duur dan nivolumab in combinatie met ipilimumab. Als ipilimumab beschikbaar komt, zal de keuze denk ik vooral gemaakt worden op basis van dit soort praktische overwegingen.’ De eerstelijns behandeling in Nederland voor plaveiselcel of het vaker voorkomende adenocarcinoom van de slokdarm is chemotherapie met capecitabine-oxaliplatin. In de CheckMate 648-studie bestond de chemotherapie uit 5FU-cisplatin, wat vergelijkbaar is met capecitabine-oxaliplatin.1 Nivolumab in combinatie met chemotherapie is weliswaar een behandeling die in principe in ieder ziekenhuis kan plaatsvinden, toch betwijfelt Werter of elk perifeer ziekenhuis deze therapie beschikbaar heeft. Voor mono-immuuntherapie bij bijvoorbeeld darmkanker ziet zij dat ziekenhuizen soms patiënten naar Rijnstate doorverwijzen. ‘Alle ziekenhuizen in Nederland maken deel uit van een regionaal netwerk. Dus de contacten voor doorverwijzing en overleg zijn er al.’
Geen markers
Belangrijk bij de keuze is overigens wel dat de patiënt een tumor cell-PD-L1 expressie heeft van minimaal 1 procent om in aanmerking te komen voor behandeling met nivolumab in combinatie met chemotherapie of nivolumab in combinatie met ipilimumab. In de eerdere CheckMate 649-studie voor gemetastaseerd adenocarcinoom van de slokdarm (uit 2021) is gekozen voor de CPS-score (combined positive score), een combinatie van PD-L1 expressie op de tumor en op immuuncellen.2 Ook in de KEYNOTE-590 studie (uit 2021) voor zowel gemetastaseerd adeno- als plaveiselcelcarcinoom van de slokdarm werd behandeling met pembrolizumab-chemotherapie gebaseerd op de CPS-score.3 ‘De scores zijn niet goed uitwisselbaar’, vertelt Werter. ‘We moeten dus samen met de patholoog alert zijn en met de juiste test de juiste patiënten selecteren.’
