In het verleden namen artsen de beslissing over een behandeling, die van oudsher vooral gericht was op betere ziekte-uitkomsten en langere overleving. Maar voor patiënten gaat het vaak ook om de kwaliteit van leven. Ze kunnen ook kiezen voor een behandeling die weliswaar minder levensverlenging geeft, maar waarbij de levenskwaliteit op peil blijft. Dat zijn individuele keuzes. Herbschleb: ‘Tegenwoordig gaat het vooral om het uitleggen van de behandelopties en de bijbehorende voor- en nadelen: we informeren patiënten over de effecten van een behandeling op de tumor, maar ook over alle bijwerkingen. Een keuzehulp stimuleert patiënten om na te denken over hun wensen en voorkeuren en welke behandeloptie daarbij past. Het is dus een instrument om het samen beslissen beter vorm te geven.’ Van Melick was eerder betrokken bij andere keuzehulpen en vindt ook nierkanker zeer geschikt voor een keuzehulp: ‘Er zijn immers steeds meer behandelopties. Daarom hebben we een kerngroep gevormd met enkele urologen en oncologen uit academische en niet-academische ziekenhuizen. Ik had al contact met het bedrijf ZorgKeuzeLab, dat veel ervaring heeft met keuzehulpen.’

MEERDERE KEUZES

Er zijn twee werkgroepen samengesteld: voor niet-uitgezaaide nierkanker, inclusief de kleinere T1-tumoren, en voor gevorderd/gemetastaseerd niercelcarcinoom. Bij grotere niet-uitgezaaide tumoren is de optie vrijwel altijd opereren. Maar bij kleinere tumoren zijn er vaak meerdere keuzes: verschillende soorten operaties, een interventie door een radioloog met bevriezen of verhitten, of afwachten bij heel kleine niertumoren. Voor de behandeling van gemetastaseerd niercelcarcinoom is steeds meer medicatie beschikbaar om tumorgroei af te remmen. ‘Vaak wordt behandeld met dubbele immuuntherapie met ipilimumab en nivolumab, gevolgd door monotherapie met immuuntherapie, waarna patiënten behandeld kunnen worden met een tyrosinekinaseremmer’, vertelt Herbschleb. ‘De behandeling kan ook starten met immuuntherapie in combinatie met een tyrosinekinaseremmer of met monotherapie met een tyrosinekinaseremmer. Maar bij progressie zijn er niet veel andere middelen waarvan je iets kunt verwachten. Het is dan extra belangrijk om samen met de patiënt te beslissen over vervolgstappen.’

Sinds vorig najaar zijn twee documenten verschenen die belangrijk zijn voor de organisatie van de oncologische zorg, waaronder de zorg bij niercelcarcinoom: het rapport Naar passende oncologische- en vaatchirurgische zorg en het document Shared Care systeemtherapie._^1,2 Beide rapporten zijn een concrete uitwerking door zogeheten Ronde Tafels van de voornemens zoals die in 2022 beschreven werden in het Integraal Zorg Akkoord.³ Het rapport Naar passende oncologische- en vaatchirurgische zorg deinieert onder andere de volumenormen voor de behandeling van vijf vormen van kanker, waaronder niercelcarcinoom. Het rapport Shared Care systeemtherapie schetst een model voor regionale samenwerking bij het aanbieden van systeemtherapie aan oncologische patiënten, waarbij de ziekenhuizen binnen een regio of netwerk per tumorsoort worden verdeeld in drie echelons. Daarbij geldt een ziekenhuis in echelon 1 als regionaal (of zelfs landelijk) expertisecentrum voor de betreffende vorm van kanker. Uiteraard komen deze rapporten over regionale samenwerking en (minimum)normen voor patiëntaantallen niet uit de lucht vallen. Regionale samenwerking in de vorm van tumorspecifieke netwerken gebeurt al meer dan tien jaar; het eerste SONCOS-normeringsrapport (met onder andere volumenormen) dateert ook al uit 2012. ‘Bij de behandeling van niercelcarcinoom wordt in Nederland momenteel samengewerkt binnen elf regionale netwerken’, vertelt uroloog dr. Patricia Zondervan (Amsterdam UMC). Zij is samen met internist-oncoloog dr. Paul Hamberg (Franciscus Gasthuis & Vlietland) voorzitter van de Dutch Renal Cancer Group (DRCG). ‘Dat is meer dan de zeven oncologieregio’s die het IZA deinieert. Deze elf netwerken zijn de afgelopen jaren bottom-up ontstaan en de onderlinge contacten die zo zijn gegroeid willen we als DRCG graag blijven respecteren.’

VIJFTIG INGREPEN

Wat wel de komende jaren van invloed zal zijn op de organisatie van de zorg bij niercelcarcinoom, zijn de (nieuwe) volumenormen voor de verschillende behandelopties bij deze vorm van kanker. ‘Voor de lokale behandeling van niercelcarcinoom, dat wil zeggen chirurgie of ablatie, heeft de Ronde Tafel de ondergrens gelegd op vijftig ingrepen per jaar om deze behandelingen in je ziekenhuis te mogen doen. Dat wil zeggen het totaal aan radicale en partiële nefrectomieën en alle ablatieve ingrepen. Tot nu toe gold de SONCOS-norm van minimaal twintig chirurgische oncologische ingrepen aan de nier per jaar per ziekenhuis. De lat is nu dus wat anders gelegd, met name om de prikkel om vooral te opereren eruit te halen.’

‘Je kunt wel stellen dat dit een studie is waarnaar wordt uitgekeken’, zo steekt Wilgenhof van wal. Zij coördineert de studie in het Antoni van Leeuwenhoek. ‘Het enthousiasme om mee te doen aan de studie is erg groot. Want we hebben vandaag de dag twee behandelopties voor patiënten met gemetastaseerd heldercellig niercelcarcinoom met een IMDC intermediate of poor risk, maar we hebben geen goede biomarkers of klinische kenmerken waarop we de keuze kunnen baseren.’ Dat maakt het lastig kiezen uit de geregistreerde eerstelijns behandelopties. Dat zijn er twee: duale immuuntherapie of een combinatie van een TKI met immuuntherapie. In het laatste geval is er een keuze uit drie combinaties (pembrolizumab/ axitinib, pembrolizumab/lenvatinib of nivolumab/ cabozantinib). ‘In de registratiestudies zijn al deze opties klinisch effectiever gebleken dan monotherapie met sunitinib’, vertelt Wilgenhof. ‘De opties zijn tot op heden echter nooit head-to-head met elkaar vergeleken. Dat is wat de CARE1-studie nu gaat doen.’ Het initiatief voor de CARE1-studie komt uit Frankrijk; prof. Laurence Albiges (Gustave Roussy) is de kartrekker van de studie. Uiteindelijk zullen centra uit acht Europese landen – Frankrijk, Nederland, Duitsland, Spanje, Tsjechië, Italië, Oostenrijk en het Verenigd Koninkrijk – aan de studie meedoen. ‘De studie is een academisch initiatief en wordt dus niet gesponsord door de farmaceutische industrie. De financiering komt in de eerste plaats uit het Horizon Europe-programma van de EU, aangevuld met diverse nationale en internationale subsidies.’

PDL1-EXPRESSIE

Doel van de CARE1-studie is dus de effectiviteit te vergelijken van de diverse eerstelijns behandelopties voor patiënten met gemetastaseerd heldercellig niercelcarcinoom (met een IMDC intermediate of poor risk). Wilgenhof: ‘De belangrijkste vraag die de studie wil beantwoorden, is of de mate van PDL1-expressie op de tumor predictieve waarde heeft voor de effectiviteit van de verschillende eerstelijns behandelopties. Tot nu toe wordt de PDL1-expressie van de tumor helemaal niet bepaald, aangezien PDL1-negativiteit bij geen van de vier behandelopties een exclusiecriterium is voor het starten van de behandeling. De hypothese van de CARE1-studie is echter dat bij patiënten met een PDL1-positieve tumor duale immuuntherapie tot een langere overleving leidt dan behandeling met de TKI-immuuntherapiecombinatie. En dat, anderzijds, bij patiënten met een PDL1- negatieve tumor behandeling met de TKI-immuuntherapiecombinatie tot een langere overleving leidt.’

Een belangrijke taak van de patiëntenvereniging is uiteraard het verstrekken van heldere, toegankelijke en actuele informatie over nierkanker en blaaskanker. Klein: ‘Wij ondersteunen patiënten met blaas- of nierkanker die regie houden op hun eigen ziekteproces. Onze communicatiematerialen zijn afgestemd op de patiënt, waarbij medische correctheid gewaarborgd wordt via toetsing door professionals uit het veld. We merken dat patiënten deze informatie vaak op een later moment, in rust, beter tot zich nemen. Tijdens het gesprek met de arts nemen ze immers lang niet alles op en veel vragen ontstaan pas later. Daar speelt lotgenoten-contact een waardevolle rol in. Ervaringsdeskundigen kunnen situaties duiden vanuit hun eigen traject. Dit biedt herkenning, acceptatie en vertrouwen. Hoewel wij geen medische adviezen geven, blijkt dit contact in hoge mate bij te dragen aan acceptatie van de ziekte en de bereidheid behandelingen te ondergaan. Ze praten immers met iemand die dezelfde ziekte heeft en die nog volop in het leven staat.’

ZICHTBAAR IN ELKE KLINIEK

Het is voor de vereniging heel belangrijk dat artsen patiënten met blaas- of nierkanker wijzen op het bestaan van de vereniging. Dit gebeurt al wel, maar nog niet genoeg, vindt voorzitter Oude Elberink. ‘Acht jaar geleden werd mijn zus gediagnostiseerd met nierkanker. Toen werden wij niet geattendeerd op de patiëntenvereniging. Dat zou wel wenselijk zijn geweest. Het is van belang dat we zichtbaar zijn in elke kliniek waar zorg wordt geleverd op het gebied van blaas- en nierkanker. In de vorm van folders die worden meegegeven bijvoorbeeld, en dat de specialist of verpleegkundige de patiënt wijst op ons bestaan,’ zo stelt Oude Elberink. ‘De samenwerking met artsen kan altijd beter, in ieder geval moeten ze ons kennen.’

Vooropgesteld, niet alle patiënten met gevorderd/gemetastaseerd niercelcarcinoom hebben bij diagnose meteen een systemische behandeling nodig. Bij patiënten met een gunstige prognose op basis van de IMDC-criteria (International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium), zonder tumorgerelateerde klachten en/of geen of geringe progressie van de metastasen in de tijd, is active surveillance een goede keuze. Treedt er echter snelle radiologische en/of klinische ziekteprogressie op, dan is actief ingrijpen op zijn plaats. ‘Snelle progressie van niercelcarcinoom is op basis van klachten of het radiologisch beeld vaak goed te herkennen’, stelt Suelmann. Snelle progressie gaat doorgaans gepaard met een sterke afname van de conditie van de patiënt (in weken), anorexie, fors gewichtsverlies en vermoeidheid. ‘Afhankelijk van de locatie van de metastasen, kunnen daar specifieke klachten bijkomen. Bijvoorbeeld een passagestoornis van het voedsel door metastasen in de lymfeklieren rondom de slokdarm, bloed ophoesten bij een longmetastase met ingroei in de omliggende vaatstructuren of ernstige skeletpijn wegens botmetastasen. Hypercalciëmie, forse anemie, een hoog CRP en LDH bijvoorbeeld, kunnen ook aanwijzingen zijn voor een agressief ziektebeloop.’

Is er sprake van snelle progressie bij een patiënt met een gemetastaseerd heldercellig niercelcarcinoom, dan is het aantal opties voor (eerstelijns) systemische behandeling de afgelopen jaren flink toegenomen. Bestond de behandeling voorheen uit monotherapie met een anti-angiogenese tyrosinekinaseremmer (TKI), zoals pazopanib en sunitinib, tegenwoordig omvat het behandelarsenaal ook vormen van duale immuuntherapie of combinaties van immuuntherapie met een TKI (zoals pembrolizumab/axitinib, pembrolizumab/ lenvatinib, nivolumab/cabozantinib en nivolumab/ipilimumab).