Een van de studies die suggereert dat het tijd is om onderzoek op liquid biopsies standaard in te zetten bij de behandeling van longcarcinoom, is een analyse van het Amerikaanse MYLUNG Consortium.¹ De onderzoekers gingen na hoe vaak tussen 2018 en 2020 een mutatie-analyse werd uitgevoerd bij NSCLC-patiënten. Dat was slechts bij een beperkt aantal patiënten het geval; in 2020 zijn bij 46 procent alle vijf onderzochte biomarkers bepaald (de expressie van het PD-L1-eiwit en mutaties in het ALK,- BRAF-, EGFR-, en ROS-gen) en werd bij 55 procent een Next Generation Sequencing (NGS) uitgevoerd. ‘Dat is bedroevend weinig’, stelt Hiltermann. ‘En daarbij moet je bedenken dat de Verenigde Staten een van de landen is die met dit onderzoek vooroploopt. In Nederland zal mutatieanalyse misschien iets vaker plaatsvinden, maar waarschijnlijk nog steeds veel te weinig. Het lijkt daarom goed als circulerend tumor-DNA (ctDNA) een grotere rol gaat spelen bij diagnostiek en behandeling. Het onderzoek is niet invasief en kan eigenlijk in alle stappen in het behandeltraject van longkanker de behandeling sturen.’ Met NGS-panels als Guardant360, FoundationOne of AVENIO kunnen drivermutaties worden aangetoond op celvrij DNA (cfDNA) in het bloed.

Zo werden in de fase II-studie VISION naar de behandeling van tepotinib bij patiënten met MET exon 14- alteraties, liquid biopsies gebruikt om patiënten te includeren en om de respons op de behandeling te monitoren.² Hiltermann: ‘Patiënten werden in deze studie geaccepteerd op basis van genotypering van het ctDNA, waarbij een in het bloed aangetoonde MET-amplificatie voldoende was, óók als dat niet in het tumorbiopt werd gevonden. Daarnaast was het optreden van een moleculaire respons (>75 procent afname van de variant met MET exon 14-alteraties ten opzichte van de uitgangswaarde, gemeten in twee opeenvolgende liquid biopsies) voorspellend voor een goede klinische respons. Bij 71 procent van de patiënten in de VISION-studie was dat het geval. De onderzoekers concludeerden dat herhaalde liquid biopsies kunnen helpen bij het bepalen van de respons, het monitoren van resistentiemechanismen en bij de (de-)escalatie van de behandeling.

Als tweede voorbeeld noemt Hiltermann de fase III-studie CROWN met lorlatinib.³ ‘Patiënten met een moleculaire respons (gedefinieerd als een afname van het ctDNA met minimaal 50 procent) en patiënten zonder aantoonbare ALK-fusie of -mutaties in het ctDNA hadden een beduidend betere ziektevrije overleving dan patiënten bij wie het ctDNA met de specifieke mutatie niet afnam.’

Voor niet-kleincellige longkanker (NSCLC) zijn er veel ontwikkelingen. Het is lastig om die als individuele longarts allemaal bij te houden. Barberio: ‘Daarom is de ASCO van groot belang. Daar wordt alles overzichtelijk op een rij gezet, waarbij je weet dat de informatie betrouwbaar is.’ In de ASCO-presentaties over NSCLC was veel aandacht voor behandeling en diagnostiek. Met behulp van biomarkers kan worden onderzocht welke specifieke kenmerken de longkanker van een patiënt heeft en op welke therapie die patiënt mogelijk zal reageren. ‘Dat is natuurlijk geweldig, want een behandeling die niet gaat werken, is verloren tijd en geeft onnodige bijwerkingen. Er worden steeds weer nieuwe aberraties gevonden die een doel kunnen zijn voor behandeling. Er komen dan ook veel nieuwe middelen aan, zoals was te zien op de ASCO maar ook in de Horizonscan Geneesmiddelen van het Zorginstituut. Voorwaarde voor het gebruik daarvan is wel dat eerst wordt getest welke aberratie een patiënt heeft. Het belang van deze testen en de toepassing ervan worden steeds belangrijker.’

Stap vooruit

Als voorbeeld noemt Barberio KRAS, de meest voorkomende mutatie bij NSCLC. De standaard behandeling daarvoor is chemotherapie. ‘Maar er komt een doelgerichte therapie aan. Deze is specifiek tegen het subtype G12C, dat voorkomt bij ongeveer vijftien procent van de patiënten met KRAS. Voor die groep is het dus een stap vooruit. Bovendien komen er uitbreidingen van immuuntherapie, zoals een combinatiebehandeling met chemotherapie en immuuntherapie tegen plaveiselcelcarcinoom als subtype van NSCLC. Immuuntherapie kan wellicht ook voor of na een operatie worden ingezet, om de kans op recidief na een operatie verkleinen. Ook hierover is een onderzoek gepresenteerd op de ASCO.’