Combinatiebehandeling voor gevorderd (niet-)heldercellig niercelcarcinoom
De combinatie van het anti-PD-1 antilichaam pembrolizumab en de tyrosinekinaseremmer lenvatinib wordt sinds eind 2023 in Nederland vergoed voor de eerstlijnsbehandeling van volwassenen met gevorderd niercelcarcinoom. Prof. dr. John Haanen (Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam) is onder meer gespecialiseerd in de behandeling van patiënten met niercelcarcinoom. Hij legt uit voor wie de behandeling geschikt is.
Leestijd: 1 minuut
Jeroen van Kooten fotografie
‘Voor patiënten met niercelcarcinoom met een intermediate tot hoog risico zijn er in Nederland nu drie vergoede anti-PD-1/TKI-combinatiebehandelingen. Met die behandelingen zijn verschillende studies gedaan met steeds dezelfde controlearm, namelijk met de angiogeneseremmer sunitinib’, vertelt Haanen. ‘De combinatie pembrolizumab plus lenvatinib is er als meest recente behandeling bijgekomen na de CLEAR/KEYNOTE-581-studie.’1-2
VERGOED
Deze behandeloptie wordt sinds eind 2023 vergoed in Nederland.3 Haanen: ‘In het AVL gebruiken wij bij patiënten met heldercellig niercelcarcinoom de TKI-IO-combinaties pembrolizumab plus lenvatinib en cabozantinib plus nivolumab, wanneer een hoge responskans van belang is, of als patiënten een contra-indicatie hebben voor een dubbele immuuntherapie. Dit zijn bijvoorbeeld patiënten die veel last van hun ziekte hebben zoals pijn of kortademigheid en waarbij het effect van dubbele immuuntherapie mogelijk te lang op zich laat wachten. Dit komt bij nierkanker met regelmaat voor. Voordat we met een behandeling starten letten we op comorbiditeit, biochemische afwijkingen, overige klachten en de ziekteprogressie. Maar mijn collega’s en ik proberen ook bij de niet-heldercellige patiëntengroep met eerstelijns gemetastaseerde ziekte, papillair en meestal ook chromofoob, en soms de sarcomatoïden met pembrolizumab plus lenvatinib te behandelen.’
Veelbelovende nieuwe behandelingen staan op stapel
Dubbele checkpoint inhibitie is hoogstwaarschijnlijk van meerwaarde bij prostaattumoren met microsatelliet instabiliteit (MSI). Dat onderzoek presenteerde internist-oncoloog dr Niven Mehra zelf tijdens ESMO Congress 2024. Tussen alle presentaties die hij beluisterde trof hij veelbelovende ontwikkelingen rond de toepassing van radium en lutetium. Maar op korte termijn zullen deze de klinische praktijk nog niet veranderen.
Leestijd: 6 minuten
Pieter van Megchelen
Jeroen van Kooten fotografie
Mehra presenteerde zelf twee studies tijdens ESMO Congress 2024. Deze studies kunnen samen volgens hem richting geven aan de behandeling van de kleine subgroep van patiënten met prostaatkanker bij wie door mismatch repair-deficiëntie microsatelliet instabiliteit (MSI) is ontstaan. Deze afwijking in het DNA komt bij ongeveer 5 procent van alle mannen met prostaatkanker voor. MSI is bij prostaatkanker over het algemeen somatisch, maar een deel van de patiënten heeft prostaatkanker geassocieerd met het syndroom van Lynch.
In een internationale retrospectieve multicenterstudie bij 71 mannen met een gemetastaseerd castratieresistent prostaatcarcinoom met MSI, kon worden aangetoond dat behandeling met de immuuncheckpointremmers pembrolizumab, nivolumab of atezolizumab leidt tot een mediane progressievrije overleving (PFS) van ongeveer 8 maanden. Na 3 jaar was ongeveer 25 procent van de patiënten nog vrij van progressie.1 Mehra: 'We weten natuurlijk al van andere tumortypen dat checkpointremming effectief kan zijn bij MSI-tumoren. Onze resultaten bij patiënten met prostaatkanker bleken goed vergelijkbaar met die in patiënten met andere (niet-colorectale) tumoren met MSI.'
'Het loont de moeite om zo vroeg mogelijk vast te stellen of er sprake is van microsatellietinstabiliteit’
Nog veel overtuigender waren de uitkomsten van een fase-II studie waarin patiënten met gemetastaseerde castratieresistente prostaatkanker (mCRPC) werden behandeld met een combinatie van de twee immuuncheckpointremmers nivolumab en ipilimumab.2 In deze studie werden patiënten geselecteerd met MSI, een hoge tumormutatieload of een CDK12- of BRCA2-mutatie. Deze afwijkingen waren allen geassocieerd met een verrijking van respons ten opzichte van patiënten met wildtype tumoren, maar de MSI-groep stak met kop en schouders boven de rest uit met een Disease Control Rate (DCR) van 81 procent en een mediane progressievrije overleving van 32,7 maanden. Mehra: 'Onze conclusie van beide studies is dat het de moeite loont om zo vroeg mogelijk vast te stellen of er sprake is van microsatellietinstabiliteit. Deze kleine subgroep van patiënten met mCRPC zou zo vroeg mogelijk behandeld moeten worden met een checkpointremmer. Bovendien zou ik in de nabije toekomst graag zien dat die patiënten ook toegang kunnen krijgen tot behandeling met duale checkpointremming gezien de overtuigende data. We hopen dat de data van deze studies een plek krijgen in de Europese en Amerikaanse richtlijnen, zodat de behandeling makkelijker kan leiden tot vergoeding.’
Radium
Uit de presentaties die Mehra tijdens het ESMO-congres heeft beluisterd, maakte hij op dat weinig direct van invloed is op de dagelijkse klinische praktijk. ‘Maar het is wel duidelijk dat er heel wat aankomt.’ Zo vond hij de PEACE-3-studie veelbelovend nieuws.3 PEACE-3 is een open label fase-III studie naar de effectiviteit van de androgenreceptor pathway inhibitor (ARPI) enzalutamide met of zonder radium-223 bij patiënten met castratieresistente prostaatkanker en bot- of lymfekliermetastasen. 'In de studie werd botbescherming verplicht gesteld, want behandeling met radium in combinatie met een ARPI zorgt voor een sterk vergrote kans op botfracturen', zegt Mehra. De behandeling van PEACE-3 bleek veilig. 'Uit de getallen die de onderzoekers in Barcelona presenteerden, blijkt dat de mediane progressievrije overleving van patiënten die met radium-223 zijn behandeld 3 maanden langer is dan van de patiënten die alleen enzalutamide kregen, wat overeenkomt met een hazard ratio van 0.69. De finale overlevingsdata volgen nog, maar er lijkt een winst te zijn van ruim 7 maanden, met ook een hazard ratio van 0.69 en een significante p-waarde. Ik verwacht met de overlevingsdata een positief oordeel van de commissie-BOM op grond van de aangepaste PASKWIL criteria.' De behandeling met radium-223 is in Nederland al geregistreerd, dus als cieBOM groen licht geeft, dan kan deze therapie volgens hem snel geïntroduceerd worden.
Lutetium
'Lutetium is natuurlijk een nieuwe behandeling die veel aandacht krijgt, vooral sinds de VISION-trial met 177Lu-PSMA-617', zegt Mehra. Maar het nieuws dat tijdens het ESMO-congres is gepresenteerd heeft volgens hem op de korte termijn nog beperkte impact. Er werden tussentijdse resultaten getoond van de SPLASH-studie.4 'Het belang van deze studie is dat de compound die de onderzoekers gebruiken, 177Lu-PNT2002, al sinds begin 2021 in Nederland vergoed wordt, terwijl 177Lu-PSMA-617 dat gebruikt is in de VISION-trial momenteel nog in de sluis zit', aldus Mehra. Van 177Lu-PNT2002, ontbraken echter nog prospectieve studiedata over de effectiviteit en veiligheid. De fase III-studie SPLASH bestudeerde dit in patiënten met gemetastaseerde castratieresistente prostaatkanker, met PFS als primaire uitkomstmaat. De onderzoekers kozen voor een cross-over design waarbij patiënten die aanvankelijk geen 177Lu-PNT2002 kregen, bij voortschrijden van de ziekte alsnog op dit middel werden overgezet.
Mehra was niet onder de indruk van de tussentijdse resultaten van SPLASH. De behandeling leidde slechts tot een verlenging van de progressievrije overleving met 3,5 maanden, te weinig volgens de PAKWIL-criteria. Hij vermoedt dat dit vooral komt door het doseringsschema: ‘Vergeleken met de VISION-studie wordt de behandeling in SPLASH in een lagere frequentie gegeven, in een lagere dosering en met minder cycli. Dit lijkt minder effectief ten opzichte van het VISION-schema.’ In getallen: SPLASH dient het lutetium eens per 8 weken toe in een dosering van 6,8 GBq, met in totaal 4 cycli. In VISION kregen patiënten elke 6 weken 7,4 GBq gedurende 6 cycli. Immature overlevingsdata tonen evenmin overlevingsvoordeel voor de studiearm, ondanks pogingen tot correctie voor 85 procent cross-over in de controle-arm. SPLASH zal dus geen directe impact hebben op het beleid rond lutetiumtherapie. Datzelfde geldt voor een kleine investigator-initiated studie die twee cycli met 177Lu-PSMA-617 upfront toevoegde aan de docetaxel monotherapie van patiënten met hormoonsensitief gemetastaseerd prostaatcarcinoom.5 Mehra: 'De resultaten waren zeker interessant, maar vanwege de COVID-pandemie konden ze het geplande aantal patiënten niet includeren. Bovendien werd de behandeling vergeleken met docetaxel monotherapie, terwijl de huidige standaard is dat je in elk geval docetaxel combineert met een ARPI. De fase III-studie PSMA-addition onderzoekt de meerwaarde van 177Lu-PSMA-617 wel in combinatie met een ARPI in de hormoongevoelige setting. De inclusie voor deze studie is recentelijk gesloten, dus het is nog even wachten op de resultaten.'
Geen plaats
Twee therapiegerichte studies zullen volgens Mehra om verschillende redenen geen impact hebben op het beleid van Nederlandse internist-oncologen. CONTACT-02 onderzocht de combinatie van cabozantinib en atezolizumab bij patiënten met uitgezaaide castratieresistente prostaatkanker en vergeleek dit met patiënten die overstapten naar een andere ARPI.6 'Over deze studie kunnen we kort zijn’, zegt Mehra. ‘Die combinatie moeten we niet gebruiken in ongeselecteerde patiënten. De studie liet erg veel ernstige toxiciteit zien en de finale overlevingsdata die gepresenteerd werden tonen geen verbetering in de algehele overleving en een zeer beperkte winst in PFS'
Voor zijn terughoudendheid over de betekenis van de ARANOTE-trial heeft hij een ander argument. De resultaten van deze fase-III studie naar de effectiviteit en veiligheid van de nieuwe ARPI darolutamide zijn namelijk wel gunstig, zowel wat betreft de effectiviteit als het bijwerkingenprofiel.7 Mehra: 'Het is een mooi middel met een andere structuurformule, dat nauwelijks door de bloed-hersenbarrière dringt. Het heeft daardoor een gunstiger bijwerkingenprofiel.’ Maar zijn verwachtingen voor de toepassing van deze nieuwe ARPI zijn niet hoog. ‘Ik verwacht dat de ARPI’s onderling qua effectiviteit vergelijkbaar zullen zijn. Darolutamide is de vierde ARPI op de markt. Abirateron is al uit patent en in 2028 gaat enzalutamide uit patent. Ik betwijfel of voor de meeste patiënten de voordelen van darolutamide opwegen tegen de veel hogere prijs. Maar ik zou wel graag zien dat darolutamide een plek krijgt voor patiënten aan wie we andere ARPI’s niet kunnen geven op basis van cognitieve of cardiale klachten.'
Biomarkerstudie met Decipher-score
De Decipher-score kan mogelijk als biomarker worden gebruikt om te voorspellen wie beter een intensivering van androgeendeprivatietherapie (ADT) kan krijgen met abirateron of docetaxel. De score is gebaseerd op de activiteit van 22 genen in het mRNA die geassocieerd zijn met proliferatie en de celcyclus. Deze score is toegepast in de STAMPEDE-trial en getest op de twee armen van deze studie die respectievelijk behandeld zijn met ADT plus abirateron en ADT plus docetaxel.8 Mehra: ‘De Decipher-score bleek met name voorspellend voor het effect van docetaxel. Deze biomarker is bij verdere validatie dus in principe geschikt bij de afweging tussen behandeling met docetaxel of een ARPI bij synchroon gemetastaseerd hoogvolume prostaatkanker.'
Van Wilpe, S, Taha T, Rothmann E, et al. A multicenter retrospective study on the efficacy of anti-PD-(L)1 in microsatellite unstable (MSI-H) metastatic castrate-resistant prostate cancer (mCRPC). Annals of Oncology. 2024; volume 35, suppl. 2: S984, 163OP.
Mehra, N, Van Wilpe S, Westdorp H, et al. Nivolumab 3mg/kg and ipilimumab 1mg/kg (nivo3/ipi1) in molecularly selected patients (pts) with metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC) Annals of Oncology. 2024; volume 35, suppl. 2: S1259 – 60, LBA72.
Gillessen, S, Choudhury A, Saad F, et al. A randomized multicenter open label phase III trial comparing enzalutamide vs a combination of Radium-223 (Ra223) and enzalutamide in asymptomatic or mildly symptomatic patients with bone metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC): First results of EORTC-GUCG 1333/PEACE-3. Annals of Oncology. 2024; volume 35, suppl. 2: S1254, LBA1.
Sartor, O, Jiang DM, Smoragiewicz M, et al. Efficacy of 177Lu-PNT2002 in PSMA-positive mCRPC following progression on an androgen-receptor pathway inhibitor (ARPI) (SPLASH). Annals of Oncology. 2024; volume 35, suppl. 2: S1254 -5, LBA65
Azad, AA, Bressel AM, Tanet H, al. UpFrontPSMA: A randomised phase II study of sequential 177Lu-PSMA-617 and docetaxel (D) versus docetaxel in metastatic hormone-sensitive prostate cancer (mHSPC) Annals of Oncology. 2024; volume 35, suppl. 2: S1255 – 6, LBA66
Agarwal, N, Azad AA, Galceran JC, et al. Cabozantinib (C) plus atezolizumab (A) versus 2nd novel hormonal therapy (NHT) in patients (Pts) with metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC): Final overall survival (OS) results of the phase III, randomized, CONTACT-02 study. Annals of Oncology. 2024; volume 35, suppl. 2: S1256 – 7, LBA67.
Saad, F, Vjaters E, Shore ND, et al. Efficacy and safety of darolutamide plus androgen-deprivation therapy (ADT) in patients with metastatic hormone-sensitive prostate cancer (mHSPC) from the phase III ARANOTE trial. Annals of Oncology. 2024; volume 35, suppl. 2: S1257 8
Grist, E, Dutey-Magni P, Mendes L, et al.Decipher mRNA score for prediction of survival benefit from docetaxel at start of androgen deprivation therapy (ADT) for advanced prostate cancer (PC): An ancillary study of the STAMPEDE docetaxel trials. Annals of Oncology, Volume 35, S961 – 2, 1596O.
Geneesmiddelinteracties kunnen de behandeling van patiënten met prostaatkanker danig ontregelen. ‘Als de pijn bij een patiënt opvallend moeilijk onder controle te krijgen is of als een geneesmiddel onverwachte bijwerkingen geeft, wees dan bedacht op een mogelijke interactie met het prostaatkankergeneesmiddel enzalutamide. Bij interacties kan aanpassing van de medicatie nodig zijn’, zegt ziekenhuisapotheker in opleiding Nienke Op ’t Hoog.
Leestijd: 4 minuten
Marc de Leeuw
Jeroen van Kooten Fotografie
Interacties kunnen zich op allerlei niveaus voordoen. Geneesmiddelen kunnen elkaars absorptie beïnvloeden, elkaars metabolisme verzwakken of versterken, elkaars distributie door het lichaam beïnvloeden of invloed hebben op elkaars uitscheiding via de nieren en/of lever. Dit zijn farmacokinetische interacties. Geneesmiddelen kunnen ook op farmacodynamisch niveau met elkaar interacteren. Ze kunnen bijvoorbeeld elkaars bijwerkingen versterken door eenzelfde reactie uit te lokken: bijvoorbeeld twee geneesmiddelen die beide beenmergdepressie geven met daardoor een extra risico op neutropenie, of twee geneesmiddelen die het QT-interval verlengen, met daardoor een extra risico op torsade de points.1
Weinig bekend
Bij nieuwe geneesmiddelen tegen prostaatkanker wordt er voor goedkeuring onderzoek gedaan naar interacties met andere medicatie. Nienke Op ’t Hoog doet promotieonderzoek naar geneesmiddelinteracties bij patiënten met prostaatkanker. Zij legt uit hoe dat onderzoek wordt gedaan: ‘In registratiestudies die uitgevoerd zijn voor de markttoelating van nieuwe geneesmiddelen worden eisen gesteld aan het onderzoek naar potentiële interacties. Dat gaat vaak om laboratoriumonderzoek naar de invloed van deze geneesmiddelen op leverenzymen die verantwoordelijk zijn voor het geneesmiddelmetabolisme, de Cytochroom P450 (CYP)-enzymen. Met enkele gevalideerde geneesmiddelen – zogeheten probe drugs – wordt ook bij mensen onderzoek gedaan naar geneesmiddelinteracties vóór de markttoelating. Mogelijke interacties met andere geneesmiddelen worden hieruit op theoretische gronden geëxtrapoleerd. Het is immers onmogelijk om alle geneesmiddelencombinaties te onderzoeken.’ Ze vertelt dat de mogelijke interacties in de productinformatie staan, maar dat men in de praktijk deze extrapolatie niet altijd goed kan doen. ‘Daardoor is de klinische relevantie van een mogelijke interactie vaak onbekend bij toelating. Deze hangt af van bijvoorbeeld hoe sterk een interactie is of hoe het geneesmiddel wordt gemetaboliseerd.’
Drie combinatiebehandelingen van een PARP-remmer en een androgeenreceptorblokker wachten op advies over vergoeding. In de respons op deze behandeling voor patiënten met gemetastaseerde castratieresistente prostaatkanker met een HRR-mutatie, is een hiërarchie zichtbaar voor de verschillende soorten mutaties, zo schreef dr. Nick Beije samen met andere onderzoekers in een editorial. Hij adviseert om zo vroeg mogelijk op BRCA-mutaties te testen.
Leestijd: 5 minuten
Jenneke van de Streek
Jeroen van Kooten Fotografie
CAPTURE-studie
De EMA heeft drie combinatiebehandelingen van een PARP-remmer en een androgeenreceptorblokker geregistreerd voor patiënten met uitgezaaide castratieresistente prostaatkanker (mCRPC), bij wie er geen indicatie is voor chemotherapie. De indicatie voor de combinatie van olaparib en abirateron en de combinatie van talazoparib en enzalutamide maakt geen onderscheid in subtypen van prostaatkanker. Dit is wel het geval voor de combinatie van niraparib en abirateron, waarbij de registratie alleen geldt voor patiënten met een BRCA-mutatie. De combinatiebehandelingen wachten op advies van Zorginstituut Nederland over vergoeding.
Aan de registraties liggen meerdere studies ten grondslag. De CAPTURE-studie keek in een verzameling van vier observationele studies wat de prevalentie is van mutaties in genen van het homologe recombinatie reparatie-systeem (HRR), en hoe patiënten met verschillende mutaties reageerden op eerstelijnsbehandeling met androgeenreceptorblokkers (ARB) of taxanen in de gemetastaseerde setting.1 Van de ruim 700 patiënten had 13,2 procent een BRCA1/2-mutatie en 17,4 procent een andere mutatie in de HRR-genen. Patiënten met een BRCA1/2-mutatie reageerden beduidend slechter op de behandeling dan de patiënten met een andere HRR-mutatie of zonder HRR-mutatie; de (progressievrije) overleving was korter. Op hun beurt hadden patiënten met een andere HRR-mutatie in de tumor ook een slechtere uitkomst dan patiënten waarbij in de tumor helemaal geen sprake van een HRR-mutatie was.
In de nieuwe richtlijn Prostaatcarcinoom is nu ook een module opgenomen over seksuele gezondheid. Een belangrijke stap vooruit, volgens arts en seksuoloog Cobi Reisman. Maar het onderwerp blijft precair, ook in de spreekkamer. ‘Seks is nog steeds taboe.’
Leestijd: 4 minuten
Jasper Enklaar
Jeroen van Kooten Fotografie
Vorig jaar verscheen de deels herziene richtlijn Prostaatcarcinoom, waaraan een module is toegevoegd over de seksuele gezondheid van mensen met prostaatkanker. In de toelichting op de richtlijn staat onomwonden waarom deze module van belang is: ‘Van alle bijwerkingen van de behandeling van prostaatkanker hebben problemen op het gebied van seksualiteit de grootste invloed op de kwaliteit van leven.’ De behandeling van prostaatkanker heeft immers veel gevolgen voor de beleving van de seksualiteit, niet alleen door de patiënt zelf, maar ook door diens partner. Toch is er nu pas een module toegevoegd over dit thema. Dat is laat, erkent arts en seksuoloog Cobi Reisman. Hij zat namens de Nederlandse Vereniging voor Seksuologie in de richtlijnwerkgroep. ‘Maar we zijn op de goede weg. Wij zijn een van de eerste landen die hier specifiek aandacht aan geeft.’
Seks is belangrijk
Dat er tot nu toe weinig aandacht was voor het thema seksualiteit, komt volgens Reisman omdat de meeste aandacht vooral uitging naar overleving. Maar in toenemende mate is niet alleen het overleven, maar ook de kwaliteit van leven belangrijk. ‘Het gaat er mij niet alleen om hoe lang ik leef, maar hoe ik leef, zeggen patiënten steeds vaker.’ Wat ook een rol speelt bij de gebrekkige aandacht voor seksualiteit is volgens Reisman het idee dat seks op oudere leeftijd niet belangrijk is. ‘Dat is een misvatting. Seks is belangrijk. Met het stijgen van de jaren krijgt het andere aspecten. Maar dat neemt niet weg dat het een belangrijk onderdeel is van de kwaliteit van het leven en van een relatie.’
‘Uroloog en medisch oncoloog gaan nauwer samenwerken’
De KEYNOTE 564-studie toonde voor het eerst overlevingswinst aan door adjuvante behandeling bij niercelcarcinoom.1 Dit betekent dat urologen en medisch oncologen nauwer moeten gaan samenwerken bij de zorg voor patiënten met niercelcarcinoom, stellen uroloog dr. Willem Brinkman en medisch oncoloog dr. Cheryl Bruijnen, beiden werkzaam in het UMC Utrecht.
Leestijd: 4 minuten
Jeroen van Kooten Fotografie
Dr. Toni Choueiri van het Dana-Farber Cancer Institute bracht het aan het begin van zijn presentatie tijdens het afgelopen ASCO-GU congres als groot nieuws. Na 17 randomized controlled trials in de afgelopen 50 jaar naar de waarde van adjuvante therapie bij niercelcarcinoom – waaraan in totaal ruim 12.000 patiënten deelnamen – is er nu eindelijk een adjuvante behandeling gevonden waarmee na nefrectomie een vervolgbehandeling beschikbaar is.
FIAT DUTCH RENAL CANCER GROUP
Brinkman en Bruijnen schuiven aan om te vertellen wat deze nieuwe behandeloptie voor hun samenwerking betekent. Want die wordt belangrijker. Internist-oncoloog Bruijnen legt eerst de huidige stand van zaken uit: ‘Op basis van de publicatie van de winst in progressievrije overleving door de adjuvante behandeling met pembrolizumab gaf de NVMO-commissie BOM in 2022 een voorlopig positief advies over deze behandeling. De Dutch Renal Cancer Group (DRCG, red.) heeft toen echter gezegd te willen wachten op uitkomsten over de algehele overleving alvorens deze behandeling in Nederland aan te bevelen. De behandeling kan immers soms ook leiden tot ernstige en blijvende bijwerkingen. Dan wil je graag zekerheid dat de behandeling levensverlengend is. Nu dit inderdaad het geval blijkt te zijn, heeft de DRCG ook haar fiat gegeven. Onlangs hebben ook de zorgverzekeraars de vergoedingsstatus op ja gezet.’ Brinkman, staflid oncologische urologie, schetst vervolgens de relevantie van de KEYNOTE 5641 wat betreft het aantal patiënten, want deze studie heeft betrekking op ongeveer een kwart van de mensen met niercelcarcinoom. Brinkman: ‘De meerderheid van de patiënten, tegenwoordig bijna 60 procent, heeft bij diagnose stadium I ziekte. Deze patiënten hebben zo’n laag risico op een recidief na nefrectomie dat een adjuvante behandeling niet zinvol is. Aan de andere kant van het spectrum zitten de mensen met gemetastaseerde ziekte, zo’n 20 procent van het geheel. Bij hen is een eerstelijns systemische behandeling met dubbele immuuntherapie of immuuntherapie plus een TKI de standaard behandeling. Dan houd je dus ongeveer een kwart van de patiënten met niercelcarcinoom over die op papier in aanmerking zouden kunnen komen voor adjuvante behandeling met pembrolizumab.’
Osimertinib versterkt effect chemoradiatie bij inoperabele NSCLC
Uit de resultaten van de fase III-studie LAURA blijkt dat osimertinib bij een EGFR-gemuteerde niet-kleincellige longkanker voor een klinisch relevante verbetering van de progressievrije overleving zorgt. Het onderzoek is gepresenteerd tijdens 2024 ASCO Annual Meeting.
Leestijd: 1 minuut
Jenneke van de Streek
Osimertinib is al een behandeloptie bij een gevorderd of gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) met een EGFR-mutatie en een mogelijke adjuvante behandeling als de ziekte nog wel te opereren is. Momenteel is durvalumab de standaardbehandeling van niet-operabele longkanker na de chemoradiatie, om het effect ervan te consolideren. De meerwaarde van deze aanpak is echter nog onduidelijk bij EGFR-gemuteerde longkanker. De LAURA-studie onderzoekt het effect en de veiligheid van de EGFR-remmer osimertinib in deze situatie.
Voor de studie zijn 216 patiënten met inoperabel stadium III EGFR-gemuteerd NSCLC na een progressievrije afronding van de chemoradiatie gerandomiseerd naar behandeling met osimertinib of placebo, totdat alsnog progressie optrad. Bij de behandeling met osimertinib bleek de progressievrije overleving 39,1 maanden, terwijl deze met placebo op 5,6 maanden bleef steken. Na 12 maanden behandeling was 74 procent van de patiënten die osimertinib kregen nog progressievrij, na 24 maanden was dit nog 65 procent. De percentages in de placebogroep waren respectievelijk 22 en 13 procent. De hazard rato voor ziekteprogressie bedroeg 0,16.
De gegevens voor de analyse van de overleving waren nog lang niet matuur, maar er was bij 20 procent maturiteit al wel een trend zichtbaar in het voordeel van osimertinib. Weliswaar ging het gunstige effect bij meer dan 30 procent van de patiënten samen met graad 3 of hogere bijwerkingen, maar die veiligheidsgegevens waren niet onverwacht. De onderzoekers onder leiding van dr. Suresh Ramalingam, Winshop Cancer Institute van Emory University in Atlanta, Verenigde Staten, beschouwen osimertinib als een nieuwe mogelijke standaardbehandeling die bij EGFR-gemuteerde NSCLC het effect van chemoradiatie kan bestendigen.
Combinatie-immuuntherapie lijkt bij leverkanker effectief in eerste lijn
De combinatie van nivolumab en ipilimumab lijkt effectief als eerstelijnsbehandeling van niet-operabele leverkanker. Daarop wijst de eerste geplande interim-analyse van de fase III-studie CheckMate 9DW die tijdens 2024 ASCO Annual Meeting is gepresenteerd.
Leestijd: 1 minuut
Jenneke van de Streek
Op basis van de CheckMate 040-studie is een tweedelijnsbehandeling van nivolumab en ipilimumab in de Verenigde Staten versneld goedgekeurd. CheckMate 9DW onderzoekt of deze combinatie ook als eerstelijnsbehandeling meerwaarde heeft. Prof. dr. Peter Robert Galle, internist-oncoloog en hepatoloog bij het Medisch centrum van de Johannes Gutenberg Universität in Mainz, Duitsland, presenteerde de resultaten en volgens de onderzoekers wijzen de resultaten op een potentiële nieuwe standaard voor de eerstelijnsbehandeling van inoperabele leverkanker.
In de studie zijn 668 patiënten met een niet-operabele en nog onbehandelde leverkanker gerandomiseerd naar een combinatiebehandeling met nivolumab en ipilimumab of de controlebehandeling. Bij de controlebehandeling kon de arts kiezen voor lenvatinib of sorafenib. De studiebehandeling bestond uit vier cycli nivolumab plus ipilimumab gevolgd door alleen nivolumab. De patiënten werden behandeld tot de ziekte progressief werd. In het geval van de studiebehandeling kon nivolumab maximaal 2 jaar worden gegeven.
De geplande interim-analyse vond plaats na een mediane behandelduur van ruim 35 maanden. In de analyse bleek dat de respons op de combinatiebehandeling significant hoger was: 36 procent reageerde goed op de studiebehandeling, terwijl dit met de controlebehandeling bij 13 procent het geval was (P < 0.0001). De duur van de respons was ook langer: 30,4 maanden versus 12,9 maanden. Dit resulteerde in een significant verschil in mediane overleving: 23,7 maanden met de combinatie nivolumab en ipilimumab en 20,6 maanden met lenvatinib of sorafenib (P = 0.0180).
Bij patiënten met een operabele slokdarmkanker zorgt perioperatieve chemotherapie volgens het FLOT-principe voor een langere overleving dan neoadjuvante chemoradiatie volgens het CROSS-protocol. Dat vinden Duitse onderzoekers in een prospectief gerandomiseerd onderzoek dat is gepresenteerd tijdens 2024 ASCO Annual Meeting.
Leestijd: 1 minuut
Jenneke van de Streek
Het onderzoek is gepresenteerd tijdens de plenaire sessie met late-breaking onderzoeksresultaten, door prof. dr. Jens Höppner, hoogleraar chirurgie aan het Medisch centrum van de Universität Bielefeld, Duitsland. Volgens de onderzoekers was nog onduidelijk welke aanvullende behandeling op de operatie van een lokaal gevorderd adenocarcinoom van de slokdarm effectiever is: neoadjuvante chemoradiatie of perioperatieve chemotherapie. Dat is onderzocht in de ESOPEC-studie, waarbij patiënten zijn gerandomiseerd naar neoadjuvante behandeling volgens het CROSS-principe (41,4 Gy met carboplatine voorafgaand aan de operatie), of chemotherapie volgens het FLOT-protocol (5-FU, leucoverine, oxalipatine en docetaxel) rondom de operatie.
In Duitsland deden 25 behandelcentra mee aan het onderzoek. Uiteindelijk starten 403 patiënten met een van beide behandelingen: 207 kregen FLOT-chemotherapie en 171 de CROSS-behandeling; 371 patiënten zijn geopereerd en verder vervolgd op het resultaat van de aanvullende behandeling. Na een mediane follow-up van 55 maanden waren 218 patiënten overleden. De mediane overleving was 66 maanden bij patiënten die FLOT-therapie kregen en 37 maanden in de groep die met de CROSS-aanpak is behandeld.
In de studie kon de totale overleving na 3 jaar worden vastgesteld. Deze bedroeg 57,4 procent bij de FLOT-behandeling en 50,7 procent bij de CROSS-aanpak (HR: 0,70, P = 0.012). Van 359 patiënten waren gegevens bekend over de mate van regressie van de tumor. Met FLOT werd bij 35 patiënten (19,3 procent) een pathologische complete respons bereikt en met de CROSS-aanpak bij 24 patiënten (13,5 procent). De onderzoekers concluderen dat perioperatieve chemotherapie volgens het FLOT-protocol meerwaarde heeft boven neoadjuvante chemoradiatie.
Eerste resultaten trastuzumab-deruxtecan bij lage en ultralage HER2-expressie
Een eerste interim-analyse van de DESTINY-Breast06-studie laat zien dat trastumuzab-deruxtecan (T-DXd) bij patiënten met gemetastaseerde HR-positieve borstkanker met een lage of ultralage HER2-expressie, zorgt voor een significant langere progressievrije overleving ten opzichte van chemotherapie naar keuze van de behandelaar. De uitkomsten bij een lage of ultralage HER2-expressie zijn gelijk, bleek tijdens de presentatie op 2024 ASCO Annual Meeting.
Leestijd: 1 minuut
Jenneke van de Streek
De studie is als late-breaking trial gepresenteerd door prof. dr. Giuseppe Curigliano, hoogleraar Medische Oncologie aan de Universiteit van Milaan en daar tevens hoofd van de afdeling geneesmiddelenontwikkeling van het European Insitute of Oncology. Aan de studie deden 866 vrouwen mee met HER2-low HR-positieve borstkanker. Zij waren wel eerder behandeld met endocriene therapie maar niet met chemotherapie. In de studiegroep werd onderscheid gemaakt tussen vrouwen met een lage en een ultralage HER2-expressie. Bij 713 patiënten wees pathologisch onderzoek op een lage expressie (IHC 1+ of 2+/ISH-) en bij 153 patiënten op een ultralage expressie (IHC 0 met membraankleuring).
Eerste interim-analyse
De patiënten zijn gerandomiseerd naar behandeling met T-DXd of chemotherapie naar keuze van de behandelaar. Op het moment van de eerste geplande interim-analyse was de progressievrije overleving met T-DXd in de gehele HER2-lage groep 13,2 maanden, terwijl deze met chemotherapie 8,1 maanden bedroeg. Daarmee was het risico op ziekteprogressie met 38 procent afgenomen (P < 0.00001). In een vervolganalyse bleek dat de resultaten bij patiënten met een ultralage expressie van HER2 vergelijkbaar waren met die van patiënten met een lage expressie. De progressievrije overleving in deze groep bedroeg 13,2 maanden met T-DXd en 8,3 maanden met chemotherapie, wat wijst op een reductie van het risico op ziekteprogressie met 22 procent. De eerste interim-analyse kon nog geen resultaten geven over de overlevingsverschillen tussen beide behandelingen in deze patiëntengroepen.
