Nietmelanoomhuidkanker.nl: online platform voor specialisten
Het platform nietmelanoomhuidkanker biedt veel casuïstiek, achtergrondinformatie, nieuws en een scholingsagenda. Ook bevat het platform een kaart van Nederland waar specialisten met naam, toenaam en e-mailadres genoemd staan zodat dermatologen en oncologen in het land weten wie ze waar kunnen bereiken om patiënten door te sturen of voor overleg.
Leestijd: 0 minuut
Mariëtte Baks
De redactieraad van nietmelanoomhuidkanker.nl bestaat uit medisch specialisten op het gebied van dermatologie, oncologie en chirurgie, die in hun werk dagelijks te maken hebben met huidkanker. Met die expertise adviseert de redactieraad de redactie over de inhoud van dit digitale platform.
De richtlijn voor cutaan plaveiselcelcarcinoom in het hoofd/halsgebied besteedt vrijwel geen aandacht aan de rol van leeftijd en kwetsbaarheid in diagnostiek en behandeling. Dr. Alet Leus ging daar in haar promotieonderzoek wel op in. Zij vond aanknopingspunten voor een meer geïndividualiseerde benadering van deze patiënten.
Leestijd: 5 minuten
Jenneke van de Streek
Beeld: A. Leus
Leus ziet dat er de laatste tijd meer aandacht is voor zonbescherming om huidkanker te voorkomen. Leus: ‘Die aandacht bleef beperkt omdat er minder overlijdens zijn door huidkanker in vergelijking met bijvoorbeeld borstkanker of longkanker, en de aandoening vaak zelfs kan genezen. Maar er is wel degelijk morbiditeit. Een operatie kan cosmetische en functionele gevolgen hebben.
Patiënten kunnen in een zeldzame situatie een oog verliezen of hun mond niet meer goed sluiten. Omdat er zoveel patiënten met huidkanker zijn, verdient bescherming tegen huidkanker daarom zeker de aandacht.’
Want het gaat over grote aantallen patiënten. Cutaan plaveiselcelcarcinoom (cPCC) is de op één na meest voorkomende huidmaligniteit in Nederland met een snel stijgende incidentie, schrijft Leus in haar proefschrift. De cijfers: in het jaar 1989 waren er 2000 nieuwe gevallen in Nederland, dertig jaar later waren dit er 15.000. Het gaat dan vooral om mensen ouder dan 70 jaar. ‘De incidentie neemt enorm toe. Mensen krijgen veel meer zonblootstelling omdat ze verder weg gaan op vakantie, minder bedekkende kleding dragen en in hun jeugd nog niet goed beschermd waren tegen de zon.’
Hoe is de zorg voor patiënten met niet-melanoom huidkanker georganiseerd in verschillende regio’s? Wanneer moet je een patiënt doorverwijzen? Dermatoloog Nynke Molders (Medisch Centrum Leeuwarden) en chirurg-oncoloog James van Bastelaar (Zuyderland, Sittard) vertellen hoe dit in hun ziekenhuis in de praktijk verloopt.
Leestijd: 4 minuten
dr. Astrid Danen
Beeld: Medisch Centrum Leeuwarden, Zuyderland
Het Medisch Centrum Leeuwarden is een hoofd-halscentrum waar patiënten met niet-melanoom huidkanker binnenkomen die zijn doorverwezen vanuit streekziekenhuizen of vanuit de eerste lijn. Naast de basaalcelcarcinomen gaat het daarbij vooral om plaveiselcelcarcinomen. Dermatoloog Nynke Molders vertelt: ‘Als we als dermatoloog denken dat we de behandeling niet zelf kunnen doen, of daar advies over nodig hebben, vragen we dat aan de hoofd-halschirurg. Vaak kan deze direct mee komen kijken tijdens het consult en dan nemen we samen een beslissing. Als die beslissing lastig wordt, bespreken we de mensen dezelfde dag nog in het multidisciplinair overleg, het MDO. De patiënt weet dan in één dag waar die aan toe is.’
Wanneer bespreken in MDO?
Voor de verwijzingen vanuit streekziekenhuizen naar het hoofd-halscentrum zijn regionaal bepaalde verwijs-criteria afgesproken, zoals een niet-radicale excisie met een slechtere differentiatiegraad en een bepaald stadium. Molders: ‘Als dermatoloog bepaal ik dan of ik het zelf kan of niet. Locatie, grootte en differentiatiegraad zijn de belangrijkste klinische kenmerken op grond waarvan we beslissen of een patiënt in het MDO besproken moet worden. Binnen het ziekenhuis hebben we daar werkafspraken over: vanaf stadium T3 brengen we patiënten met cutane plaveiselcelcarcinomen standaard in het MDO in, bij T2 als er bepaalde criteria zijn, maar soms ook bij stadium T1 als we er niet uitkomen, bijvoorbeeld bij een lastige locatie of grootte waarbij alleen radiotherapie misschien ook kan volstaan.’
In de klinische praktijk kunnen patiënten met lokaal gevorderd of gemetastaseerd plaveiselcelcarcinoom van de huid baat hebben bij behandeling met de checkpointremmer cemiplimab. ‘Ongeveer veertig tot vijftig procent van de patiënten laat hierop verbetering zien. Dat is behoorlijk veel voor deze groep patiënten, die vaak ouder zijn dan 75 jaar’, is de ervaring van prof. dr. John Haanen (Antoni van Leeuwenhoek).1
Leestijd: 4 minuten
dr. Astrid Danen
Beeld: Eddy van Groenderbeek
Patiënten met lokaal gevorderd plaveiselcelcarcinoom van de huid of met metastasen op afstand, die niet meer chirurgisch of met radiotherapie behandeld kunnen worden, komen in aanmerking voor immuuntherapie. In Nederland is de checkpointremmer cemiplimab het enige geregistreerde middel voor deze indicatie.2 Ook bij gemetastaseerd of lokaal gevorderd basaalcelcarcinoom, wat heel zelden voorkomt, kan dit middel worden ingezet.2 John Haanen legt uit: ‘Deze ziektes komen vaak voor op lichaamsdelen die veel aan de zon zijn blootgesteld, zoals het gelaat, hoofd en handen. Daardoor is veel DNA-schade ontstaan. Vormen van huidkanker die veel DNA-schade hebben, zijn vaak ook beter herkenbaar door het immuunsysteem. Daar kunnen dit soort middelen enorm bij helpen.’ Dat is ook zijn ervaring met de inzet van cemiplimab bij lokaal gevorderd of gemetastaseerd plaveiselcelcarcinoom van de huid: ‘Dit is een behandeling die voor die mensen wel degelijk voordeel kan bieden. Je kunt niet alleen de ziekte onder controle krijgen, maar soms zelfs zo goed onder controle dat de ziekte verdwijnt.’
Patiënten die niet meer in aanmerking komen voor chirurgie of radiotherapie hebben verder geen goede, geregistreerde behandelopties. ‘Chemotherapie helpt over het algemeen heel slecht en veroorzaakt veel toxiciteit. Over het algemeen wordt de behandeling met cemiplimab redelijk goed verdragen’, vertelt Haanen. ‘Het vertoont dezelfde bijwerkingen die we kennen van andere anti-PD1-middelen zoals nivolumab en pembrolizumab. Het is een kwetsbare groep mensen die we hiermee behandelen, maar toch denk ik dat de voordelen opwegen tegen de potentiële bijwerkingen die mensen daarvan kunnen krijgen.’ Om deze bijwerkingen goed te kunnen managen, is ervaring met cemiplimab noodzakelijk. Daarom wordt het in Nederland in zes gespecialiseerde centra gegeven, waarnaar patiënten kunnen worden doorverwezen. Bewijs voor de effectiviteit van cemiplimab bij deze indicatie is er tot nu toe alleen uit fase II-studies.1,3 Gerandomiseerde fase III-studies zijn gezien de kleine aantallen patiënten lastig uit te voeren. ‘Na contact met de farmaceut is het gelukt om dit middel beschikbaar te krijgen in een named patient-programma, waarin we een deel van onze patiënten hebben kunnen includeren.’ Inmiddels is cemiplimab geregistreerd door het Europees Geneesmiddelen Agentschap (EMA), maar kreeg het in Nederland geen vergoede status vanwege onvoldoende data. Haanen: ‘We hebben toen vanuit de beroepsgroep aangegeven dat we vinden dat dit middel wel voldoet aan de stand van de wetenschappelijke praktijk. Omdat het een kleine populatie betreft, zou het lang duren voordat er een grote gerandomiseerde studie zou zijn verricht, terwijl wij zagen dat patiënten er echt baat bij hadden. De patiënten kregen het middel toen via het drug access-programma de eerste vier maanden van de fabrikant. Op het moment dat er een respons was, nam de zorgverzekeraar de vergoeding over.’
HuidKompas is een digitaal netwerk met als doel de samenwerking tussen huidkankerspecialisten te bevorderen. De website HuidKompas.nl bevat onder meer zorgpaden voor verschillende vormen van huidkanker. Deze kunnen houvast bieden voor optimale zorg voor iedere individuele patiënt. ‘Met HuidKompas.nl willen we voor iedereen inzichtelijk maken welke zorg op welke plek mogelijk is’, stelt dermatoloog dr. Rick Waalboer-Spuij.
Leestijd: 4 minuten
Kees Vermeer
Beeld: Janne van de Weijer
‘Enkele jaren geleden kregen we vragen vanuit de regio over de behandeling van met name melanoom. We merkten dat melanoompatiënten via verschillende en soms ingewikkelde routes bij ons binnenkwamen. We hadden wel eens het gevoel dat een patiënt veel sneller naar de juiste plek had gekund. We zagen bijvoorbeeld patiënten in ons huidkankercentrum die heel goed perifeer behandeld zouden kunnen worden. Daarom zijn we het zorgpad voor melanoom meer gaan stroomlijnen’, aldus Waalboer-Spuij over de aanzet voor de website en het netwerk. Waalboer-Spuij is voorzitter van de multidisciplinaire stuurgroep van het huidkankercentrum van het Erasmus MC in Rotterdam.
Geslaagd
Het Erasmus MC is melanoomcentrum in de regio Zuid-West Nederland. Samen met het Amphia ziekenhuis in Breda, eveneens melanoomcentrum, is het zorgpad uitgewerkt. ‘Dat vonden we erg geslaagd, met een mooi document als resultaat. We kregen we veel positieve reacties vanuit de regio. Behandelaars vonden het duidelijk, overzichtelijk en concreet. Voor verwijzers gaf het duidelijk aan wat zij op welk moment kunnen doen en wanneer zij een patiënt naar wie kunnen verwijzen’, vertelt Waalboer-Spuij.
Van de patiënten met cutaan plaveiselcelcarcinoom (cPCC) komt slechts een klein deel in aanmerking voor systemische therapie vanwege uitzaaiingen. Maar welke patiënten hebben risico op metastasen? Dermatoloog dr. Marlies Wakkee (Erasmus MC, Rotterdam) doet daar onderzoek naar. ‘Als het lukt om risicopatiënten te selecteren, kunnen we de zorg daar beter op aanpassen.’
Leestijd: 4 minuten
Kees Vermeer
beeld: Jeroen van Kooten Fotografie
De incidentie van cPCC, momenteel 14.000 per jaar, zal naar verwachting de komende tien jaar stijgen met circa 30 procent. Ongeveer twee procent van deze patiënten ontwikkelt uitzaaiingen. Zij ondergaan vaak uitgebreide chirurgie, radiotherapie en een deel van hen komt in aanmerking voor systemische therapie. ‘Nu blijft iedereen met cPCC minimaal vijf jaar onder controle, grotendeels bij de dermatoloog’, zegt Wakkee. ‘Dat heeft grote impact op de dermatologische capaciteit. Daarom willen we patiënten met laag of hoog risico op uitzaaiingen beter kunnen onderscheiden. Mensen met een laag risico kunnen we dan eerder geruststellen. Dan is niet meer bij iedereen het controletraject nodig.’ Belangrijke vraag bij de behandeling van cPCC is dus hoe risicopatiënten kunnen worden geselecteerd. Wakkee heeft daar, samen met Engelse collega’s, onderzoek naar gedaan met data van IKNL.1 Zij vergeleek in hoeverre huidige stadiëringssystemen, zoals van de American Joint Committee on Cancer (AJCC) en het Brigham and Women’s Hospital (BWH), het ontstaan van metastasen kunnen voorspellen. ‘Door koppeling met data van het nationale pathologieregister Palga konden we alle patiënten opvolgen in de tijd. Van patiënten die uitzaaiingen ontwikkelden, hebben we het gearchiveerde tumorweefsel opgevraagd en de tumorkenmerken opnieuw bekeken en vergeleken met een groep zonder uitzaaiingen. We wisten tevens welke patiënten waren getransplanteerd en welke patiënten een hematologische maligniteit hadden, wat allebei risicofactoren zijn voor metastasen.’
‘De neoadjuvante behandeling kan de chirurgie veranderen’
De fase III-studie CheckMate 816 toonde aan dat neoadjuvante behandeling met nivolumab plus platinum bevattende chemotherapie de klinische uitkomsten op de lange termijn verbeterde ten opzichte van behandeling met alleen chemotherapie voor patiënten met reseceerbaar niet-kleincellige longkanker (NSCLC). Longarts dr. Jeroen Hiltermann en thoraxchirurg dr. Caroline Van De Wauwer (beiden UMC Groningen) bespreken de studie en de verwachtingen voor de praktijk.
Leestijd: 4 minuten
Beeld: UMCG
In de CheckMate 816-studie zijn drie cycli immuuntherapie in combinatie met chemotherapie als neoadjuvante behandeling bij NSCLC onderzocht.1 Eind mei van dit jaar registreerde de EMA deze behandeling. ‘Maar alleen voor patiënten met PD-L1-expressie gelijk aan 1 procent of hoger en stadium II-IIIA’, zegt Hiltermann. ‘De oorspronkelijke publicatie was stadium IB-IIIA en onafhankelijk van de PD-L1-status, met een eventvrije overleving (EFS) hazard ratio van 0,63 voor de hele groep. Er is gekozen voor de stadium II-IIIA patiënten en voor een PD-L1 expressie van 1 procent en hoger, aangezien deze patiënten naar verwachting het meest geholpen zullen zijn.’ Deze groep had namelijk een EFS hazard ratio van 0,49. Dat is van belang, omdat de commissie BOM nieuwe criteria heeft geformuleerd voor adjuvante behandelingen.’2 Daarbij is een HR van 0,60 een bovengrens. ‘De gehele groep uit de publicatie zou daar dus niet aan voldoen. De lage HR voor PD-L1 hoger of gelijk aan 1 procent is dus relevant. Er zijn nog geen neoadjuvante criteria, maar we hopen dat er op korte termijn een positief advies komt voor deze neoadjuvante behandeling.’
Optimale neoadjuvante behandeling op basis van genprofiel
Minke Lucas presenteerde tijdens ASCO Annual Meeting 2023 een retrospectieve gepoolde analyse van drie Nederlandse studies naar neoadjuvante immuuntherapie bij stadium III melanoom. De interferon gamma-signatuur lijkt een relevante biomarker.
Leestijd: 1 minuut
Michel van Dijk
Er zijn steeds meer aanwijzingen dat neoadjuvante immuuntherapie een betere respons geeft dan adjuvante immuuntherapie bij patiënten met een naar de lyfmeklieren gemetastaseerd stadium III melanoom. ‘Het lijkt dat het effect van immuuntherapie beter is als de tumor nog in het lichaam is. De immuuntherapie zorgt voor een sterkere en meer gevarieerde T-celrespons, zodat de T-cellen goed de tumor kunnen herkennen en elimineren.’ Lucas kijkt voor haar promotieonderzoek in het Antoni van Leeuwenhoek onder meer naar biomarkers die kunnen voorspellen welke patiënten met stadium III melanoom wel, minder of niet profiteren van neoadjuvante therapie. De interferon gamma-signatuur (IFN-y) is er daar een van.
In de gepoolde analyse van de OpACIN-neo, PRADO- en DONIMI-studie maakte Lucas onderscheid tussen patiënten met een hoge of een lage IFN-y-signatuur. Ze deed dat door na 18 maanden de major pathologic respons (MPR) en de event free survival (EFS) na behandeling met nivolumab met of zonder ipilimumab te vergelijken bij beide groepen.
Lucas concludeert dat neoadjuvant nivolumab vergelijkbare uitkomsten lijkt te hebben als de combinatie van ipilimumab en nivolumab bij patiënten met een hoge IFN-y-signatuur: de MPR is voor beide behandelingen respectievelijk 80 en 71 procent en de EFS 100 en 87 procent. Daarentegen lijken patiënten met een lage IFN-y-signatuur baat te hebben bij de combinatie van nivolumab en ipilimumab, vooral als ipilimumab in een hogere dosering wordt gegeven. De MPR bij een lage en hoge dosering ipilimumab was respectievelijk 41 en 64 procent, de EFS was 70 en 91 procent. De hogere dosering ipilimumab geeft echter ook meer toxiciteit, stelt Lucas. ‘Toch is dit bij een patiënt met een lage IFN-y-signatuur wel het overwegen waard.’
De orale pan-FGFR-remmer erdafitinib lijkt een veelbelovende toevoeging aan het behandellandschap van gemetastaseerd urotheelcelcarcinoom. Internist-oncoloog dr. Debbie Robbrecht trof op ASCO Annual Meeting 2023 twee studies die haar positief stemmen over gebruik van dit middel in Nederland.
Leestijd: 2 minuten
dr. Astrid Danen
beeld: Jeroen van Kooten fotografie
Erdafitinib, een orale pan-FGFR-remmer, is versneld goedgekeurd in de Verenigde Staten, maar nog niet in Nederland, voor de behandeling van gemetastaseerd urotheelcelcarcinoom (UC). ‘Ongeveer 20 procent van de patiënten met gemetastaseerd UC heeft een afwijking in een van de vier FGFR-genen. Bij UC van de hogere urinewegen komt dit nog vaker voor, tot wel 40 procent. Het gaat dus om een aanzienlijke groep patiënten’, vertelt Robbrecht. De fase III-studie THOR vergeleek erdafitinib met chemotherapie bij patiënten met gemetastaseerd UC die eerder behandeld waren met ten minste een lijn immuuntherapie gericht tegen PD1 of PD-L1.1 Bij de interimanalyse werd al een overlevingsvoordeel gezien van 5 maanden ten faveure van erdafitinib, met 36 procent reductie van het risico op overlijden.
‘De resultaten van de THOR-studie voldoen aan de PASKWIL-criteria. Vooralsnog zullen we nog geen toegang hebben tot erdafitinib in Nederland, we zullen moeten wachten op het oordeel van de commissie BOM. De incidentie van de FGFR-afwijkingen maakt dat we veel patiënten moeten testen, daar zullen afspraken over gemaakt moeten worden. Onduidelijk is nog hoe erdafitinib zich verhoudt tot het reeds goedgekeurde enfortumab-vedotin in de derde lijn. Nu kunnen we onze keuze alleen nog baseren op de mogelijke toxiciteit van de middelen en de comorbiditeit van de patiënt.’
Preklinische data suggereren dat een FGFR-remmer een tumor gevoeliger kan maken voor immuuntherapie, waardoor een combinatie van beiden logisch lijkt. In de gerandomiseerde fase II-studie NORSE werd erdafitinib gecombineerd met de PD1-remmer cetrelimab, in de eerste lijn bij patiënten met gemetastaseerd UC en een FGFR-afwijking (mutatie of fusie) die niet in aanmerking kwamen voor cisplatine-bevattende chemotherapie.2 De studie had goede resultaten: een respons van 55 procent bij de combinatiebehandeling en 44 procent met erdafitinib monotherapie, een mediane progressievrije overleving van respectievelijk 11 en 5,6 maanden en een mediane overleving van respectievelijk 20,8 en 16,2 maanden. Robbrecht plaatst twee kanttekeningen: ‘Er is geen formele statistische toetsing gedaan tussen beide armen en er werd ook geen informatie gepresenteerd over de vervolgbehandeling die patiënten gehad hebben.’ Desondanks is ze voorzichtig positief: ‘Deze resultaten zijn gunstig ten opzichte van studies met pembrolizumab monotherapie of carboplatine/gemcitabine in de eerste lijn, al kun je geen directe vergelijking maken. Het is nog te vroeg voor harde conclusies.’
Veel lof voor studie naar goed gebruik CDK4/6-remmers
Het onbetwiste hoogtepunt van ASCO Anual Meeting 2023 op het gebied van mammacarcinoom was de SONIA-studie, die tweedelijns gebruik van CDK4/6-remmers gelijkwaardig stelt aan eerstelijnsgebruik. Hoofdonderzoekers dr. Inge Konings en dr. Agnes Jager, geven uitleg over deze studie. In het verlengde daarvan troffen ze meer onderzoek met CDK4/6-remmers en onderzoek met direct praktisch nut voor de internist-oncoloog.
Leestijd: 4 minuten
dr. Marten Dooper
beeld: Marieke de Lorijn en Puur Pulles Fotografie
Sinds de komst van de CDK4/6-remmers voor de behandeling van gemetastaseerd, HR-positief, HER2-negatief mammacarcinoom is er onduidelijkheid over het optimale gebruik van deze medicijnen. Konings: ‘In de registratiestudies leidt het toevoegen van een CDK4/6-remmer aan de endocriene therapie tot een langere ziektevrije overleving. Zowel bij gebruik in de eerste als in de tweede lijn. Dat riep de vraag op: hoe kunnen we deze medicijnen het meest optimaal inzetten? We weten uit de praktijk dat een deel van de patiënten langdurig progressievrij blijft op alleen endocriene therapie. Moet je dus wel standaard patiënten al in de eerste lijn behandelen met een CDK4/6-remmer? Met de extra bijwerkingen en extra kosten die dat met zich meebrengt? Of kun je wachten tot er progressie optreedt en dan pas de CDK4/6-remmer in de strijd gooien?’ ‘Anders gezegd: maakt het na twee lijnen van behandeling voor de overleving nog uit of de CDK4/6-remmer in de eerste lijn of in de tweede lijn is ingezet?’, vat Jager het probleem samen.
Uitstel veilig
Om die vraag te beantwoorden startte in 2017 in Nederland de SONIA-studie, vanuit de Borstkanker Onderzoek Groep in samenwerking met Borstkanker Vereniging Nederland, en gefinancierd door ZonMw en Zorgverzekeraars Nederland. Jager: ‘In de SONIA-studie zijn 1050 vrouwen met gemetastaseerd HR-positief, HER2-negatief mammacarcinoom gerandomiseerd naar behandeling met een CDK4/6-remmer in de eerste of in de tweede lijn.’ De primaire uitkomstmaat van de studie was de duur van de progressievrije overleving na twee lijnen van behandeling. Tijdens ASCO Annual Meeting 2023 presenteerde de derde hoofdonderzoeker van de SONIA-studie, dr. Gabe Sonke, internist-oncoloog in het Antoni van Leeuwenhoek in Amsterdam, de uitkomsten.1 Konings: ‘Zoals verwacht was de mediane progressievrije overleving bij de patiënten die in de tweede lijn zijn behandeld korter dan wanneer patiënten de behandeling in de eerste lijn kregen: 16,1 maanden tegenover 24,7 maanden. Maar gerekend over twee lijnen van behandeling was de mediane progressievrije overleving echter niet statistisch significant verschillend: 31.0 maanden na de eerstelijnsbehandeling tegenover 26,8 maanden na de tweedelijnsbehandeling. Geheel in lijn hiermee was er ook geen verschil in de mediane algehele overleving: respectievelijk 45,9 en 53,7 maanden.’ Jager: ‘Wat echter wel verschilde waren de ervaren bijwerkingen. De eerstelijnsbehandeling leidde tot 42 procent meer graad 3-4 bijwerkingen dan de tweedelijnsbehandeling: 2782 tegenover 1620. Dit is gevolg van de langere blootststelling aan de CDK4/6-remmer. Bovendien was door de langere behandelduur de eerstelijnsbehandeling per patiënt ongeveer 200.000 dollar duurder dan de tweedelijnsbehandeling.’
