De mogelijkheden voor behandeling van vrouwen met ovariumcarcinoom in Nederland zijn de afgelopen jaren uitgebreid. Zo is hypertherme intraperitoneale chemotherapie (HIPEC) inzetbaar als toevoeging aan intervaldebulking en olaparib als onderhoudsbehandeling na primaire behandeling van het gevorderd epitheliaal BRCA-gemuteerd ovariumcarcinoom. Drie internist-oncologen uit verschillende ziekenhuizen in het land vertellen over hun ervaringen met deze nieuwe behandelopties.
Met hun publicatie in The New England Journal of Medicine toonden de Nederlandse oncologisch gynaecoloog dr. Willemien van Driel en collega’s in 2018 aan dat het toevoegen van HIPEC aan intervaldebulking bij vrouwen met een nieuw gediagnostiseerd stadium III epitheliaal ovariumcarcinoom, tubacarcinoom of peritoneaal carcinoom zowel terugkeer van de ziekte vertraagt als de algehele overleving verlengt.1 Eind 2018 gaf de NVMO-commissie BOM groen licht voor het toepassen van HIPEC bij deze indicatie.2 ‘Op zich is daardoor voor ons centrum niet heel veel veranderd wat betreft het zorgpad voor de patiënten met ovariumcarcinoom’, vertelt internist-oncoloog Christa van Schaik van het Meander Medisch Centrum in Amersfoort. ‘We hebben al een heel nauwe samenwerking met het UMC Utrecht op het gebied van de operaties en via het gezamenlijke MDO. Dus dat de HIPEC-behandeling daar plaatsvindt, verandert op zich niets.’ Vergelijkbare ervaringen hebben internist-oncologen dr. Annelie Vulink van de Reinier de Graaf Groep in Delft en dr. Wim van der Steeg van Isala in Zwolle. De HIPEC’s bij patiënten van deze centra gebeuren respectievelijk in het LUMC en het UMC Groningen.
Van der Steeg: ‘De oncologisch gynaecologen stellen de indicatie voor HIPEC. Bij twijfel over de fitheid van een patiënte is de mening van de internist-oncologen juist van belang. Als ze de inductiechemotherapie goed hebben verdragen, dan schatten wij de kans groter in dat ze de HIPEC ook goed gaan verdragen.’ Geen van de drie internist-oncologen is overigens van mening dat er patiënten zijn die wat HIPEC betreft over het hoofd worden gezien.
ONDERHOUDSBEHANDELING
De onderhoudsbehandeling met olaparib na primaire behandeling bij vrouwen met BRCA-gemuteerde ziekte is in 2019 door de NVMO-commissie BOM van een positief advies voorzien op basis van de uitkomsten van de SOLO1-studie.3-5 Belangrijk bij deze behandeling is dat de BRCA-status van de tumor tijdig bekend is. Vulink: ‘Het is bij ons standaard geregeld dat alle ovariumtumoren op een BRCA-mutatie worden getest. We hoeven dat niet apart aan te vragen, want de pathologen doen dat uit zichzelf. De test zelf vindt plaats in het LUMC.’ Van der Steeg: ‘Wij kijken al sinds 2016 naar de BRCA-status van het tumorweefsel. Dat is inmiddels routine. We zorgen daarbij dat de uitkomst van de test er is zodra de patiënt de adjuvante chemotherapie heeft afgerond. In de praktijk betekent dit dat je in geval van neoadjuvante chemotherapie in totaal ongeveer negen weken de tijd hebt voor de BRCA-test.’
Van Schaik: ‘In onze regio passen we nog geen tumor-first testing toe. Hier verzorgen de gynaecologen zelf bij alle vrouwen met ovariumcarcinoom genetische counseling en vragen ze een BRCA-test aan. Bij vrouwen zonder mutatie wordt vervolgens ook een BRCA-test uitgevoerd op het tumormateriaal. We overleggen nu in de regio of we zullen overstappen op tumor-first testing. In het bepalen van de volgorde van testen speelt ook de vergoeding een rol. Die is nog niet goed geregeld.’ Hoe het ook georganiseerd is, de drie internist-oncologen zijn ervan overtuigd dat de zorgpaden zo zijn opgesteld, dat van iedere vrouw met ovariumcarcinoom de BRCA-status tijdig bekend is zodat – indien de patiënt hiervoor in aanmerking komt – een onderhoudsbehandeling met olaparib kan worden ingezet.
GEMOTIVEERDE PATIËNTEN
De onderhoudsbehandeling zelf vindt tegenwoordig ook in niet-academische ziekenhuizen plaats. Van der Steeg: ‘Wij hebben al ruime ervaring met de olaparib-behandeling na een recidief. We zijn gestart met patiënten met olaparib in de eerste lijn te behandelen toen dit mogelijk werd op basis van off-label coulance voor individuele patiënten. De patiënten die in aanmerking komen voor een onderhoudsbehandeling met olaparib zijn over het algemeen erg gemotiveerd om de behandeling te starten. Het betreft immers een behandeling die, uitgaande van de resultaten van de SOLO1-studie, de kans op een recidief fors kan verminderen. Ze nemen de eventuele bijwerkingen en het feit dat ze langer “patiënt” blijven door de onderhoudsbehandeling daarbij doorgaans voor lief.’
‘Ik heb het gevoel dat patiënten bij de onderhoudsbehandeling eventuele toxiciteit beter accepteren dan bij een tweedelijnsbehandeling’, zegt Vulink, die ook al sinds de mogelijkheid van off-label coulance onderhoudstherapie geeft aan patiënten met een BRCA-mutatie. ‘Je bent blijkbaar geneigd meer te accepteren om een eerste recidief te voorkomen. Ook al doordat de kwaliteit van leven na dat eerste recidief meestal hard achteruitgaat. Daarbij is de onderhoudsbehandeling voor de meeste patiënten goed te verdragen. Soms is wel dosisreductie nodig.’ Van der Steeg: ‘Wij zien dat we bij ongeveer de helft van de patiënten in de recidiefsituatie de dosis moeten reduceren. Maar stoppen met de behandeling wegens toxiciteit is tot nu toe pas bij één patiënt nodig geweest. Over dosisreductie in de primaire setting heb ik nog geen cijfers paraat.’ Van Schaik: ‘Ik merk overigens wel dat een groot deel van de vrouwen na de operatie en adjuvante chemotherapie denken dat de ziekte bij hen niet zal terugkeren en dat ze zijn genezen. Praten over percentages verandert daar niet veel aan. Pas bij het recidief gaat spelen dat genezing niet aan de orde is. Maar dat betekent niet dat de patiënten geen onderhoudsbehandeling willen – integendeel.’
ANDER GESPREK MET PATIËNT
‘Het gesprek met de patiënt is anders wanneer het gaat over onderhoudstherapie dan wanneer het gaat over behandeling met olaparib na een recidief’, aldus Van Schaik. Ook Van der Steeg vindt dat door de nieuwe behandelmogelijkheden, met name de onderhoudsbehandeling met olaparib, het gesprek met de patiënt is veranderd. ‘We waren bijvoorbeeld bij een stadium IIIc altijd terughoudend. Ook bij een succesvolle primaire behandeling was de kans op een recidief heel groot. Door de onderhoudsbehandeling is die kans een stuk kleiner geworden. Dat verandert de toon van het gesprek. Je kunt de patiënt met BRCA-gemuteerde ziekte nu meer hoop bieden. Je mag als behandelaar een positiever gevoel uitstralen. De communicatie met de patiënt is hierdoor veranderd.’ Vulink: ‘Het gesprek is ook veranderd doordat je de patiënt met onderhoudsbehandeling veel vaker terugziet voor de controles. De patiënt blijft daardoor steeds patiënt en komt niet los van het ziekenhuis. Ook daar moet je het over hebben met de patiënt.’
