Vis benadrukte in zijn oratie dat de focus bij de behandeling van prostaatkanker vooral moet liggen op een betere en strengere selectie van patiënten die behandeling nodig hebben. ‘Ik krijg wel eens mannen in mijn spreekkamer van boven de 80 met een iets verhoogde PSA-waarde. Deze mannen hebben doorgaans geen voordeel meer van het laten onderzoeken van een prostaatbiopt of behandeling, hen moeten we gewoon met rust laten. Alleen als ze klachten hebben of er een verdenking op uitzaaiingen is, komen ze wat mij betreft in aanmerking voor verdere diagnostiek.’ Vis vindt ook dat zelftests verboden moeten worden. ‘Ik hoorde dat er in de Verenigde Staten een aantal jaar geleden reclame werd gemaakt voor PSA-testen van de drogist als Vaderdagcadeau. Dat is om meerdere redenen absurd, maar ik krijg de mannen op m’n spreekuur die ongerust zijn geworden door de uitslag van een zelftest of een PSA-test die bepaald is vanwege andere redenen. Daar zitten wij toch niet op te wachten?’

Er worden ook nog steeds te veel mannen met prostaatkanker behandeld, stelt Vis. Hij noemt als voorbeeld de groep mannen met een laag-agressieve tumor – en die groep is veel groter dan men altijd dacht, zegt hij – die eigenlijk niet behandeld hoeft te worden. ‘Ook de grootte van de prostaat moet meespelen in de overwegingen, omdat een grote prostaat meer PSA maakt. Dat weten we al een tijd, maar omdat de richtlijnen wat achterlopen worden veel mannen tóch behandeld terwijl dat niet nodig is. Soms met grote gevolgen voor de kwaliteit van leven van de patiënt. Het gedrag van prostaatkanker is heel goed te voorspellen, laten we daar meer op vertrouwen.’

MUREN OM DATA

Als eerste bespreekt Van Soest het onderzoek naar de PSA-dichtheid als voorspeller van actieve behandeling bij patiënten bij wie na een benigne prostaathyperplasie (BPH)operatie per toeval prostaatkanker in stadium T1a/b wordt aangetroffen._¹ ‘Deze tumoren worden soms bij mannen die worden geopereerd wegens BPH ontdekt bij het histologisch onderzoek. Over het algemeen worden patiënten met deze tumoren – indien ISUPscore 1 – gevolgd met actieve surveillance gezien hun lage risico op progressie. Bij sommige patiënten treedt in de loop van de tijd progressie op waardoor een actieve behandeling nodig is, zoals radicale prostatectomie of bestraling. De groep patiënten met een toevallig gevonden tumor na een BPH-operatie is relatief klein en in de richtlijnen is niet goed gedefinieerd welk beleid we bij hen moeten volgen.’

SIGNIFICANTE VOORSPELLER

Onderzoekers onder leiding van Alfredo Distante, uroloog in Cochin Hospital in Parijs, voerden een retrospectieve analyse uit bij 93 patiënten die tussen 2016 en 2023 vanwege BPH enucleatiechirurgie van de prostaat ondergingen en bij wie per toeval prostaatkanker werd vastgesteld. Aanvankelijk werden deze patiënten, die allen een levensverwachting hadden van minstens tien jaar, gevolgd met actieve surveillance. Uiteindelijk ondergingen 35 patiënten een actieve behandeling. De auteurs berekenden postoperatief de PSA-dichtheid door de PSA-waarde te delen door het volume van het resterende deel van de prostaat. Ze voerden vervolgens een regressieanalyse uit om te bepalen of de PSA-dichtheid in de prostaatrest voorspellend is voor een actieve behandeling. De auteurs corrigeerden voor bekende prognostische parameters zoals het T-stadium en de gleasonscore. Uit de regressieanalyse bleek dat alleen de PSA-dichtheid in de prostaatrest een significante voorspeller was van een actieve behandeling, met een odds-ratio van 3,44. De voorspellende waarde was sterker dan die van het T-stadium, de PSA-waarde of de gleasonscore.

Wordt bij een man prostaatkanker vastgesteld, dan is de hamvraag altijd of het om een klinisch relevante of een indolente tumor gaat. Anders gezegd: is er meteen een actieve behandeling nodig of kan de patiënt vooralsnog actief vervolgd worden? De eerste stap die tegenwoordig meestal wordt gezet om een antwoord op die vraag te krijgen, na de beoordeling door de uroloog met een rectaal toucher, is het uitvoeren van een multiparameter MRI van de prostaat. ‘Het structureel beoordelen van diverse parameters van het MRI-beeld leidt tot een zogeheten PI-RADS-score van de tumor, uitgedrukt in een getal op een schaal van 1 tot 5’, legt Oprea-Lager uit. ‘Bij een PI-RADS van 1 of 2 is het onwaarschijnlijk dat de tumor klinisch relevant is. Een PI-RADS van 3 of hoger is doorgaans reden om biopten te nemen van de tumor voor pathologische onderzoek.’ De uitkomst van de (meestal MRI-geleide) biopten wordt weergegeven in de gleasonscore, of grade group (GG) – op basis van de International Society of Urological Pathology (ISUP). Deze waarde geeft de agressiviteit van de tumor weer en dus de noodzaak van al dan niet (direct) behandelen.

INDICATIE VERRUIMD

Is er een noodzaak tot (direct) behandelen, dan hangt het van de verdere initiële stadiëring van de tumor af waaruit die behandeling precies gaat bestaan. Volstaat bijvoorbeeld een lokale behandeling of is er meer nodig? Bij die precieze stadiëring speelt tegenwoordig de nucleaire geneeskunde, met name middels PSMA-PET-CT, een belangrijke rol (zie kader). Oprea-Lager: ‘De afgelopen jaren heeft diagnostische PSMA-PET-CT een opmars gemaakt in de kliniek als “werkpaard” voor de stadiëring van prostaatkanker. Dat komt voort uit de zeer hoge gevoeligheid en nauwkeurigheid waarmee PSMA-PET-CT in staat is om positieve lymfeklieren en afstandsmetastasen van prostaatkanker te detecteren. PSMA-PET-CT kan kleinere laesies, namelijk al vanaf 3 mm, in lymfeklieren en op afstand beter zichtbaar maken dan MRI, CT of cholinePET-CT. De aan- of afwezigheid van laesies in de lymfeklieren en/of op afstand is medebepalend voor de precieze TNM-stadiëring en uiteindelijk voor de soort behandeling die zal worden gestart.’

Jaarlijks wordt bij ongeveer dertienduizend mannen in Nederland prostaatkanker vastgesteld. Bij de primaire diagnose is de ziekte bij ruim tweeduizend van hen al gemetastaseerd. ‘Het behandelveld voor patiënten die bij diagnose al uitzaaiingen buiten het kleine bekken hebben, maar bij wie de ziekte nog wel hormoongevoelig is, is de afgelopen jaren behoorlijk veranderd’, vertelt Roderick van den Bergh, uroloog in het Erasmus MC. Naast de standaard androgeendeprivatietherapie (ADT) zijn er meerdere mogelijkheden bijgekomen die in een vroeg stadium met ADT gecombineerd kunnen worden, zoals radiotherapie, chemotherapie met docetaxel of een van de androgen receptor pathway inhibitors (ARPI).

Er zijn al drie ARPI’s voor de Nederlandse patiënten beschikbaar: abirateron, enzalutamide en apalutamide die de uitkomst voor patiënten verbeterd hebben. ARPI’s binden aan de androgeenreceptor en remmen zo de werking van testosteron of reduceren de aanmaak van testosteron. ‘ADT verlaagt de testosteronspiegel al met 90 tot 95 procent, maar door ook het laatste beetje testosteron te blokkeren wordt de groei van prostaatkankercellen nog krachtiger geremd.’

DIEPE PSA-DALING